急性心肌梗死治疗-1.ppt

急性心肌梗死的诊疗 莱芜市人民医院心内科 张增堂 急性冠脉综合症分类 AMI 的 诊断 首份ECG不具诊断性，但患者仍有症状，高度怀疑AMI时： 每5---10分钟重复心电图 AMI 的 鉴别诊断 1.胃肠道疾病 2.主动脉夹层 3.胸膜炎等胸部疾病 4.胸部软组织疾病 STEMI患者转运和再灌注治疗建议 流程图 直接PCI的必要条件 迅速到位的技术熟练团队 专业冠脉造影设备 溶栓治疗的绝对禁忌症 5. 活动性出血或出血倾向（包括月经） 6. 可疑 主动脉夹层 7. 3个月内严重闭合面部、颅脑损伤 溶栓治疗的相对禁忌症 1.严重高血压史，控制不良（180/110mmHg) 2.缺血性卒中史，痴呆，颅内病变未包 含在绝对禁忌内 3.时间大于20分钟心肺复苏，3周内大手术 4.不能压迫部位的血管穿刺 溶栓治疗的相对禁忌症 5.用过链激酶/阿替普酶，＞5天或既往过敏 6.妊娠妇女 7.活动性消化道溃疡 8.正在抗凝治疗者 * * 冠状动脉急性闭塞后若无足够的侧支循环，15分钟就可发生心肌坏死，方向是有心内膜向心外膜发展。 诊断依据： 1、突发胸痛、胸闷、胸骨后灼热感等(很多人数日前有类似发作）,但要警惕部分患者如老年人、糖尿病人症状不典型 2、心电图的动态演变 3、血清学的改变（ 心肌酶谱 肌钙蛋白 肌红蛋白） AMI 的 诊断 ST段抬高心梗 非ST段抬高心梗 多数 少数 多数多数 多数 少数 Q波心梗 非Q波心梗 AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、再灌注治疗 3、一般处理 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的 治 疗 原 则 AMI 的 治 疗 原 则---主要讨论STEMI 发病初期的治疗： 硝酸甘油（静脉用注意血压） 阿司匹林、氯吡格雷 镇痛，如吗啡 AMI 的 治 疗 原 则 再灌注治疗： 1、直接PCI（90分钟内） 2、溶栓治疗（30分钟内） 注意：这不是标准时间，而是最长可以接受的时间 不能做PCI 能做PCI 接受医院 溶栓 直接PCI 无创风险评估 后期医院治疗、二级预防 PCI或CABG 有禁忌症 补救性 AMI 的 治 疗 原 则 直接PTCA的适应症 1. ST断抬高心肌梗死（胸痛持续30分钟以 上，相邻两个导联ST段抬高 1mm） 2. 发病12小时以内 直接PCI的目标要求 病人入院90分钟（door to balloon) 开通闭塞血管 溶栓治疗的适应症 除外禁忌症，具备下列条件 胸痛持续30分钟以上 相邻两个导联ST段抬高 1mm 发病12小时以内 1.任何时间有过脑出血 2.已知的脑血管解剖病变，如动静脉畸形 3.已知的颅内肿瘤（原发或转移） 4. 缺血性卒中6个月内（美国指南3个月）， 除外急性卒中3小时内 溶栓治疗的绝对禁忌症： 1、溶栓后2h内胸痛明显减轻或消失 2、溶栓开始2小时ST段抬高最大导联ST回落 ? 50％ 3、再灌注心律失常 4、酶谱峰值前移：CK16h，CK－MB14h 出现2条可判断再通，但1＋3除外 溶栓再通的观察指标 溶栓显示的再通可能是很不充分的 出血：最常见、最严重，特别是脑出血 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 溶栓治疗的并发症