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恶性淋巴瘤的治疗 重庆医科大学附属一院肿瘤科 张 涛 霍奇金淋巴瘤治疗 治疗原则 放射治疗 化学治疗 预后 非霍奇金淋巴瘤治疗 治疗原则 放射治疗 化学治疗 预后 总结 霍奇金淋巴瘤的治疗 治疗历史： 单纯放疗 1900 累及野照射； 1920 淋巴结区域的预防照射； 1970 扩大野照射； 综合治疗 1990 累及野照射； 治疗原则（既往） Ⅰa或Ⅰb 放疗 Ⅱa或Ⅱb 放疗 Ⅲa 放疗 Ⅲa或Ⅳa或Ⅳb 化疗为主+放疗为辅 治疗原则（目前） 早期（Ⅰ～Ⅱ）HL的治疗原则主要决定于患者的预后因素；根据预后因素分为预后好和预后不好早期HL 淋巴结受累部位数； 年龄； 大肿块； 大纵膈； B症状； 血沉； 治疗原则（目前） 预后好早期HL： 年龄≤50岁； 非大纵膈； 无B症状且ESR＜50或有B症状但ESR＜30； 病变部位局限于1-3个部位 治疗原则（目前） 预后不良早期HL（具有以下任何一因素） 年龄＞50岁； 大纵膈； 无B症状但ESR＞50或有B症状且ESR＞30； ≥4个部位受累； 治疗原则（目前） 早期（Ⅰ～Ⅱ期）HL的治疗原则： 化疗+受累野照射的综合治疗为标准治疗 治疗原则改变的初衷 心血管毒性和第二原发肿瘤 生长发育 治疗原则改变的证据 综合治疗与单纯化疗的比较 对于早期HL，综合治疗显著提高了无病生存率，但未提高总生存率。 在预后不良的早期HL，综合治疗显著提高了总生存率。 综合治疗与单纯放疗的比较； 无病生存率提高10%-15% 总生存率未见提高 治疗原则（目前） 晚期（Ⅲ～Ⅳ期）HL的治疗原则： 化疗为主+放疗为辅 放疗在晚期HL的作用： 化疗后完全缓解后辅助性放疗； 放疗作为综合治疗的一部分； 化疗部分缓解后的放疗。 治疗建议 预后好的早期（Ⅰ～Ⅱ）HL： 综合治疗或次全淋巴结照射 预后不良的早期（Ⅰ～Ⅱ）HL： 综合治疗（2-4周期化疗后放疗） Ⅲ～Ⅳ期HL： 先4周期化疗，病变达到部分缓解或完全缓解，则继续化疗2-4周期（若治疗前肿瘤＞5cm，则局部放疗） 若病变缩小＜50%或病变进展，则高剂量化疗和外周干细胞移植。 霍奇金淋巴瘤的化疗 1960 MOPP （氮芥+长春新碱+甲基苄肼+强的松） 1970 ABVD （阿霉素+博来霉素+长春花碱+氮烯米胺） MOPP/ABV序贯 BEACOPP Stanford Ⅴ 霍奇金淋巴瘤的化疗 化疗周期数： 早期（Ⅰ～Ⅱ）预后不良HL 2-4周期化疗； 晚期（Ⅲ～Ⅳ）HL 6-8周期化疗。 霍奇金淋巴瘤的放疗 放射治疗技术 扩大野： 受侵的淋巴区域和相邻未受侵的淋巴区域 受累野： 仅包括临床上肿瘤受侵的淋巴区域，不包括相邻的未受侵的淋巴区域 斗篷野： 包括颈部、锁骨下、腋窝、纵膈、肺门淋巴结 锄形野： 包括腹主动脉旁淋巴结和脾脏 盆腔野： 双侧髂动脉周围和腹股沟淋巴结 霍奇金淋巴瘤的放疗 全淋巴结照射 Total node irradiation, TNI 斗篷野+倒Y野（锄形野+盆腔野） 次全淋巴结照射 Subtotal node irradiation, STNI 斗篷野+锄形野 霍奇金淋巴瘤的放疗 放疗剂量： 成人结内病变： 亚临床灶 25-30Gy; 小体积病变（≤6cm）30-35Gy; 大体积病变（＞6cm）35-40Gy. 儿童结内病变： 小体积病变（≤6cm）25-35Gy; 霍奇金淋巴瘤的预后 早期HL可治愈 Ⅰ～Ⅱ期5年生存率可达90%。 （国内） Ⅰ～Ⅱ期10年生存率可达90%。 （国外） Ⅰ～Ⅳ期5年生存率可达80.5%；（国外） 非霍奇金淋巴瘤的治疗原则 侵袭性NHL的标准治疗原则： 化疗后受累野照射 既往单纯放疗治疗Ⅰ～Ⅱ期NHL，局部控制率为90%以上，但5年生存率仅为50%-60%。 综合治疗与单纯放疗比较，总生存率和无病生存率提高约10%-20%。 NHL的化疗 CHOP （阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+强的松） 是中高度恶性NHL的一线化疗方案。 R-CHOP崭露头角 CHVP M-BACOD ProMACE-CytaBOM MACOP-B NHL的化疗 化疗周期数 根据患者的临床分期、病理类型、国际预后指数等相关。一般情况6-8周期。 NHL的放射治疗 以下亚型，放射治疗为主要治疗手段 Ⅰ～Ⅱ期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤； Ⅰ～Ⅱ期Ⅰ～Ⅱ级滤泡淋巴瘤； Ⅰ～Ⅱ期小淋巴细胞淋巴瘤； Ⅰ～Ⅱ期结外粘膜相关淋巴瘤； 对化疗抗拒或不能耐受化疗的患者。 NHL的放射治疗 放射剂量： 根治剂量：50-55Gy; 预防剂量：45-50Gy;