二级医院评审细则临床检验管理和持续改进.doc

备注：自查报告中已达到评审要求的打（√）；未达到（×）。未达到评审要求的说明原因。 十五、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 未达到的项目及原因 4．15．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4．15．1．1 临床检验项目满足临床需要。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2．开展检验项目满足临床需要。 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 √ √ × √ √ 【Ｃ】第三条未达到原因：还未开展骨髓细胞形态检查；激素类检查。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 × × 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 × 4．15．1．2 能提供24小时急诊检验服务。 【Ｃ】 1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 √ √ √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 √ √ 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 √ × 4．15．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 【Ｃ】 1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3．检验收费经过物价部门核准。 4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5．相关人员知晓履职要求。 √ √ √ √ √ × √ 【Ｃ】 第四条；我院未开展分子诊断项目，不能达到评审要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2．进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 × × 【Ｂ】第一条；职能部门检查未及时记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．仪器、试剂三证均在有效期内。 2．项目收费规范，无违规收费。 × × 4．15．1．4 有新项目审批及实施流程。 【Ｃ】 1． 有新项目审批及实施流程。 2． 新项目开展应至少包括以下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 √ √ √ √ √ √ × 【Ｃ】第二条中第六项，没有备案，有待院方领导及时与卫生物件部门沟通。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 2．有职能部门监管记录。 × × 【Ｂ】没有职能部门监管记录，有待完善。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 × 4．15．2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 4．15．2．1 有实验室安全管理制度和流程。 【Ｃ】 1．检验科主任为实验室安全责任人。 2．有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 3．保存完整的安全记录。 4．开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 √ √ √ √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 √ √ 【Ａ】符合“Ｂ”，并 严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。 ×