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第四十六章　胰腺疾病 第二节　胰腺炎 一、急性胰腺炎 　　急性胰腺炎是最常见的急腹症之一。 病因 １．胆道疾病：我国最常见 ２．过量饮酒 ３．十二指肠液返流 ４．高脂血症、５．高钙血症：甲旁亢 ６．创伤 ７．胰腺血循环障碍 8 . 妊娠 9 . 药物 10. 内分泌 11 . 遗传 12.特发性胰腺炎 发病机制和病理生理 皂化斑 病理 １．急性水肿性胰腺炎 ２．急性出血坏死性胰腺炎 临床表现 １．腹痛 ２．恶心、呕吐 ３．腹胀 ４．腹膜炎体征 ５．其他： 高热(胆管炎、胰腺坏死）。 黄疸(胆源性胰腺炎)。 休克 急性肺损害 胰性脑病 Grey-Turner Cullen 诊断 １．实验室检查 (1)胰酶测定： 血清淀粉酶：发病后24小时内 尿淀粉酶：升高稍迟但持续时间长。 淀粉酶愈高诊断正确率愈大。 淀粉酶值升高幅度与病变程度不成正比。 （2）其他项目 包括白细胞增高、高血糖，肝功能异常。 2.放射影像学 B超 CT ３．临床分型 轻型急性胰腺炎：水肿性胰腺炎 重症急性胰腺炎：出血坏死性胰腺炎 体征：腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血、休克。 血性腹水 实验室检查 休克、 MODS 急性胰腺炎的局部并发症 胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿 胃肠道瘘 治疗 １．非手术治疗 　　轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。 2 . 手术治疗 １．非手术治疗 (1)禁食、鼻胃管减压 (2)补充体液，防止休克 (3)解痉止痛 (4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：胃肠减压、H2受体阻滞剂、生长抑素。 (5)营养支持 (6)抗生素应用 (7)中药治疗 (8)腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗 ２．手术治疗 急性胰腺炎的手术指征包括： ①诊断不确定。 ②继发性胰腺感染。 ③合并胆道疾病。 ④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。 ⑤后期：急性胰腺假性囊肿、胃肠道瘘 二、慢性胰腺炎 病因 又称慢性复发性胰腺炎。 病理 胰腺缩小变硬表面呈结节样 胰管狭窄、节段性扩张、囊肿形成。 临床表现 四联征：腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪泻 诊断 典型的临床表现 粪便检查：脂肪滴 胰腺功能检查：低下 B超 CT扫描具有诊断价值 ERCP可见胰管扩张 治疗 １．非手术疗法： ①镇痛 ②饮食疗法：戒酒 ③糖尿病者，饮食控制 ④营养支持 第三节　胰腺囊肿 (一)胰腺假性囊肿 治疗：囊肿形成的早期(6周)，其壁较薄或较小，一般不做手术治疗。 常用手术方法：①内引流术②外引流术③胰体尾切除术 （二）先天性胰腺囊肿 　　根据病变部位和范围选择手术治疗。 第四节　胰腺癌和壶腹周围癌 一、胰腺癌 男＞女 90%病人诊断后1年内死亡 胰头癌 诊断 １．临床表现：腹痛、黄疸和消瘦。 (1)上腹痛和上腹饱胀不适。 (2)黄疸：进行性加重（最主要的症状）。 (3)消瘦和乏力 (4)消化道症状 (5)其他 ２．实验室检查 免疫学检查 CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)、CA19-9 ３．影像学检查 ３．影像学检查 B超 CT 内镜超声 ERCP、PTC MRI、MRCP 胃肠钡餐造影：十二指肠曲扩大、反3字 选择性动脉造影 治疗 治疗原则：早发现、早诊断、早手术。 ①Whipple：胰头癌的标准术式。 ②保留幽门的胰头十二指肠切除术。 ③姑息性手术 ④辅助治疗 二、壶腹周围癌 　　壶腹周围癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下段癌三种。 病理 诊断：壶腹周围癌与胰头癌的临床表现很相似，难于鉴别。 壶腹癌：黄疸出现早、波动性、便潜血阳性、ERCP可见十二指肠乳头隆出的菜花样肿物。 十二指肠癌：黄疸出现晚、便潜血阳性、贫血、十二指肠镜检。 胆总管下段癌：黄疸进行性加重、ERCP、MRCP 治疗 行胰十二指肠切除术或PPPD，远期效果较好，５年生存率可达40%-60%。 第五节　胰腺内分泌瘤 一、胰岛素瘤 １．概述 来源于B细胞 最常见 男：女=2：1 2.临床症状： Whipple三联症。 ①禁食后发生低血糖症状 ②血糖水平低于2.8mmol/L ③给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。 3．实验室检查 ①反复测定空腹血糖可低至2.2mmol/L以下。 ②葡萄糖耐量试验可呈低平曲线 ③禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高25μU/ml ④病人经一夜禁食胰岛素(μU)/血糖（mg/dl)比值(胰岛素释放指数)大于0.4。 4．影像学检查 　　术前定位诊断包括B超，增强CT扫描，MRI及腹腔动脉造影等。 　　经皮经肝门静脉插管(PTPC)分段取脾静脉血测定胰岛素水平进行肿瘤定位诊断，准确率可达90%。 治疗