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无创机械通气技术 概述 无创机械通气临床应用 无创机械通气操作 概述 机械通气：是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 分类： 无创机械通气（NPPV） 有创机械通气（IPPV） 无创与有创比较 相同：正压通气原理 吸气相呼吸机提供正压保证潮气量（VT） 呼气相保持肺内正压实施呼吸末正压（PEEP） 不同：呼吸机与患者的连接方式不同，即 是否建立有创人工气道。 （根本区别） 无创：经口/鼻面罩 有创：经有创人工气道（气管插管、气管切开） 无创机械通气（NPPV） 经口/鼻面罩行无创正压机械通气。 早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征 近10余年已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。 作用与有创相似，通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，提供有效呼吸支持。 模式：双水平正压通气(BiPAP) 持续气道内正压(CPAP) …… （ 研究表明，可以减少急性呼吸衰竭患者插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用） 无创机械通气优点与不足 优点： 无需插管，患者易接受 无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低 保留正常吞咽、进食、咳嗽、说话功能， 保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能 不需镇静剂 患者从生理和心理上均较易撤机 “上机”与“停机”灵活，可间断、长期或家庭使用 不足： 无法行有效气道管理（如：有效引流痰液、防止误吸） 难以提供高度和精确的通气支持 口罩/面罩不适，面部皮肤压伤，眼损伤 口罩/面罩漏气 胃肠胀气 无创机械通气临床应用 适用范围和指征 适用范围：急、慢性轻中度呼吸衰竭的多种疾病 应用指征：需正压通气，但对有创人工气道保护和支持作用依赖程度不高时 ①早期干预：呼吸功能恶化，非机械通气治疗难以奏效，但尚未演变为严重呼吸衰竭，可应用NPPV ②辅助早期撤机：严重呼吸衰竭有创治疗好转，尚不能完全脱离正压通气时，可用NPPV过渡至完全撤机 ③试验性治疗 行NPPV具备条件： 患者清醒合作；血流动力稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用口/鼻面罩的面部创伤；能够耐受口/鼻面罩。 当不具备这些条件时即为禁忌，宜行有创通气。 NPPV总体应用指征——2009专家共识 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标： (1)中至重度的呼吸困难 表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； (2)血气异常 pH值7.35，PaC0245 mm Hg(1 mmHg=0.133kPa)，或氧合指数200 mmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)。 无创正压通气的临床切入点 （一）NPPV在急性呼吸衰竭中的应用 AECOPD 心功能不全（心源性肺水肿） 支气管哮喘急性严重发作 重症肺炎 ALI/ARDS …… 1、AECOPD COPD并呼吸衰竭的原因 根本原因：气流受限 可导致：肺过度充盈、PEEPi 常并存：呼吸肌疲劳-耗竭 常见诱因：支气管-肺部感染加重 ——占国COPD急性发作的80-90% 气道分泌物增加、粘稠 通气换气功能 气道阻塞加重呼吸 呼吸力学障碍 呼吸肌功能障碍加重 肌疲劳，功能不全 通气泵衰竭 感染中毒的全身影响 何时使用无创通气？ 呼吸力学异常和呼吸肌疲劳问题明显，痰液引流问题相对次要，是应用NPPV最佳时期。 COPD急性加重并呼吸衰竭早期 插管上机后行序贯通气策略 研究现状 多项RCT及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80％一85％。 有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为1—2 h)使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定(即时效应)；长时间(数天～数周)应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率(总体治疗效应)