胃出血治疗对策讲义.pptVIP

肝硬化上消化道出血防治对策 北京大学第一医院感染科 徐小元 教授 在早期确诊的肝硬化中，约40％代偿期患者存在食道静脉曲张，伴有腹水的患者高达60％。 内镜下可视的急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）20mmHg的患者，预示出血难以控制。 (内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合测定硝酸纤维透析管内的压力) 30％－40%的曲张静脉出血可自行停止，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流减少、压力降低。 门脉高压并发症形成的决定因素:门静脉压力升高的程度。 HVPG12mmHg，一般不形成曲张静脉，当HVPG12mmHg，出现门静脉高压的相关并发症。 药物治疗或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。 曲张静脉破裂的机制 “爆裂学说”（explosion hypothesis) 门脉高压防治的三个层次 一，预防首次出血， 初级预防 （primary prophylaxis) 二，控制活动性急性出血 三，预防再出血 一、预防首次出血 应达到5个目的： ⑴防止曲张静脉形成 ⑵阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展 ⑶预防中－大曲张静脉破裂出血 (4)乙肝、丙肝肝硬化要进行抗病毒治疗,使HBV DNA、HCV RNA持续阴转 (5)防止併发症的发生 预防首次出血 防止曲张静脉形成,阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展： (1)非选择性β受体阻滞剂:能否预防曲张静脉形成及阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展，尚有争议。 (2)抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转非常重要. (3) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等 预防首次出血 预防中－大曲张静脉破裂出血 （1）药物治疗 （2）内镜治疗 （3）药物与内镜的联合治疗 (4) 抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转 (5) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等 预防出血的药物治疗（一）适应征： 1）Child-Pugh B和Ｃ级，A？ 2）曲张静脉直径＞5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。 3）B超门脉主干内径＞15mm，门脉血流量＞830ml/min。 4）肝静脉压力梯度（HVPG）＞1.60kPa（12mmHg）。 5）预防再次出血。 食管静脉曲张患者Child-Pugh分级 计 分 项目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) ＜2.0 2.0~3.0 ＞3.0 胆汁性肝硬变 ＜ 4.0 4.0~10.0 ＞10.0 血浆白蛋白(g%) ＞3.5 2.8~3.5 ＜2.8 凝血酶原时间延长(s) 1~4 4~6 ＞6 腹水 无 轻 重 脑病 无 1~2度 3~4度 ?A级5~6分，B级7~9分，C级10~15分 药物治疗 β受体阻滞剂者与安慰剂相比,明显降低了出血危险性（分别为0％－8％和12％－30％） （二）药物 1.心得安：肝功能代偿良好，Child-Pugh A级和B级； 白蛋白＜30g/L应住院接受治疗； 禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等；Child C级应慎用。 2.单硝基异山梨醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者，20~60mg/d，长期服用。 3.硝苯吡啶：1