2008-12-糖尿病肾病.ppt

1. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analogue glargine, NPH insulin, and Ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000; 49:2142-2148. 这是一项甘精胰岛素与NPH胰岛素比较的研究，我们可以看到甘精胰岛素的作用能维持24小时，而且没有峰值，能稳定地控制血糖。由此可见，甘精胰岛素是一个理想的24小时基础胰岛素。 Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148. 2007年版中国2型糖尿病防治指南也指出：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段；基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药；而理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，可避免空腹和餐前低血糖。 注：资料来源2007《中国糖尿病防治指南》 尿蛋白增加是DＮ的临床特征之一，也是DN的主要诊断依据，因此尿白蛋白检测是早期发现糖尿病肾病敏感、可靠且简便的指标之一，而早期治疗可以逆转或延缓肾病的发展，为早期发现糖尿病肾病，应重视对尿微量白蛋白的检查。已确诊的糖尿病患者不论有无肾病这个并发症，都应该至少每年检查一次。 高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以患者应该饮食清淡，少吃盐，已有血压高者要毫不犹豫地坚持使用降压药物，使血压维持在正常水平。凡是合并高血压的糖尿病患者都要积极控制高血压，而且要严格达标；无肾损害及尿蛋白＜1.0克/日的患者，血压应控制达＜130/80mmHg，尿蛋白＞1.0克/日的患者，血压应控制达＜125/75mmHg。 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一。 糖尿病患者需要注意的是：糖尿病患者肾功能衰竭的可能性比非糖尿病患者高17倍。 西方国家糖尿病肾病是做透析的主要原因，在中国现在还没有成为一个最主要的病因，但是数字在逐年上升。糖尿病肾病最终的结局是尿毒症，尿毒症要靠透析来维持生命，腹膜透析或者是血液透析，一个病人一年花费在四万元以上，另外死亡率都很高。 注：资料来源：美国糖尿病委员会报告 此期主要表现为肾小球率过滤增高。如果及时纠正高血糖，肾小球率过滤变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。 此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率正常（＜30毫克/日），应激时（如运动）增多，超过正常值。在此期内，患者肾小球率过滤可仍较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜轻度增厚。 出现持续性微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率持续在30~300毫克/日）为此期标志，但是尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者肾小球率过滤大致正常，血压常开始升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。 尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（＞3.5克/日）及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期患者肾小球率过滤已减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。 从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 1.严格控制血糖、血压、血脂、戒烟； 2.肾功能检查：尿素氮、肌酐（血）、肌酐清除率（血、尿）白蛋白排泄率（尿）； 3.检查眼底，眼底病变往往早于肾脏损伤； 4.密切观察血压。将其控制在130/80mmHg以下。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂可有效延缓病情发展。密切与医生一起制订降压计划； 5.限制蛋白的摄入量，与营养师一起制订一个低蛋白食谱。 6.与肾内科联系，血肌酐≥60mg/dl时应考虑开始透析； 7.对于感染，如泌尿系统的感染要马上治疗，不擅自停用抗生素。 糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外资料表明，由于糖尿病肾病造成肾功能衰