胸痛的鉴别诊断与胸痛管理新模式.PPTVIP

急性胸痛临床管理策略 李瑞杰 北京市垂杨柳医院心脏中心 胸痛－－－常见临床症状 胸痛原因 ?胸骨、胸廓疾病 ?胸、肺疾病 ?心脏、血管疾病 ? 消化系统疾病 全科医疗中胸痛患者的诊断(%) 常见非缺血性胸痛 致胸痛的食管疾病 ?胃食管反流病---GERD ?弥漫性食管痉挛 ?贲门失弛缓 ?胡桃夹食管 ?食管裂孔疝 ?食管肿瘤 肺栓塞 劳力性呼吸困难； 胸部X线无肺充血表现； SI、 QⅢ、TⅢ；胸导联T波倒置； 过度通气； PaO2和PaCO2降低 自发性气胸 呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线； 主动脉夹层 部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流 缺血性胸痛 急性冠状动脉综合征 ACS—缺血性胸痛 反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼 硝酸甘油有效 伴随症状 ACS诊断 缺血性胸痛 心电图变化 血清心肌标记物水平升高 五道门槛和快速通道 第一道门槛：患者 第二道门槛：全科医生 第三道门槛：急救调度中心 第四道门槛：急救车 第五道门槛：急诊室 第一道门槛：患者 患者的时间延搁是从急性胸痛症状到启动治疗之间时间延搁的主要组成部分 第二道门槛：全科医生 在缩短胸痛患者时间延搁上起重要作用 第三道门槛：调度中心 与呼救者交谈 决定优先级别 调度和指导挽救小组 在尽可能的情况下建议和指导，例如如果调度员怀疑心脏骤停时可以指导心肺复苏 第四道门槛：救护车 救护车人员评价和治疗的患者主要目的是纠正生命体征、稳定病情、开始诊断程序、开始缓解症状的治疗、预防合并症和永久损害的发生(I类建议，B级证据等级) 入院前使用心电图可以减少院内时间延搁，进而在院内开始各种治疗以限制，甚至防止心肌梗死(I类建议，B级证据等级) 评价患者需要快速通道决策要点(1) 评价患者需要快速通道决策要点(2) 第五道门槛：医院急诊室 迅速评价 心电图（5分钟内） 缓解疼痛 稳定血流动力学 ACS——ASP，LMWH，TnI/T AMI——溶栓（30分内） ； PCI（ 90分内） 胸痛门诊 接受训练的专业人员 抢救药品、除颤器、复苏设备 12导联心电图机 监护仪（ 12导联心电、血压、血氧） 快速测定血清心肌标志物 绿色通道 急性胸痛诊断检查—目的 1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道 2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者 缺血性胸痛 阿司匹林 心脏标记物 评估最初18导ECG ST抬高/LBBB ST 压低、T倒 非缺血ECG 住院 进一步观察 缺血/梗死 评估能否 再灌注治疗 风险评估（高危/低危） 是 否