第二篇 一例骨科术后感染患者病例讨论.docVIP

一例骨科术后感染患者病例讨论 患者基本情况：患者韦某，老年男性，81岁，身高180cm。 病例特点：1、右侧膝关节手术史4个月、左侧髋关节摔伤史1个月。 2、右髌骨植入物外露，行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。 3、泌尿系统感染。 4、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。 主诉：高热伴寒战3天，体温最高达40.4℃。 现病史：该患于3天前着凉后出现高热伴寒战，体温最高达40.4℃，病程中无咳嗽、咳痰，给予退热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。病程中无头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐，无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。近期体重无明显减轻。 入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。 辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%，淋巴细胞百分比4%。生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：134mmol/L,钙：2.00mmol/L。自带胸部CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。 既往病史：右侧膝关节手术史4个月。左侧髋关节摔伤史1个月，未予诊治。 既往用药史：发热时曾口服布洛芬颗粒。 食物、药物过敏史：无 家族遗传病史：无 临床诊断：菌血症??????????? 肺部感染???????????? 胸腔积液（双侧）??????????? 陈旧性肺结核（双肺上叶）???????????? 褥疮??????????? 尿路感染??????????? 肾积水（双肾）??????????? 双侧输尿管上段扩张??????????? 膀胱残余尿前列腺增生导致压迫膀胱，阻塞尿液排出。??????????? 双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间 静脉丛之一）??????????? 贫血（中度）??????????? ?血小板减少症骨穿可分辨是否为感染相减少，如为感染性减少，可予以血小板补充，并予以肝素抗凝治疗??????????? 低蛋白血症??????????? 低钙血症??????????? 低钠血症?????????? ??低磷血症??????????? 右侧膝关节术后???????????? 左侧股骨颈骨折??????????? 动脉硬化（主动脉、冠状动脉）??????????? 肝囊肿（右叶） 前列腺增生导致压迫膀胱，阻塞尿液排出。 骨穿可分辨是否为感染相减少，如为感染性减少，可予以血小板补充，并予以肝素抗凝治疗 体温记录 血常规、凝血常规、尿常规相关指标 日期 指标 4.29 5.4 5.6 5.9 5.11 5.13 5.16 血常规 WBC数 (×109/L) 21.9↑ 7.6 8.3 4.5 5.1 5.5 6.4 NEUT(%) 97.0↑ 84.3↑ 93.5↑ 64.3 74.5↑ 84.1↑ 59.6 LYM(%) 2.2↓ 12.7↓ 4.7↓ 26.2 17.9↓ 10.1↓ 28.6 中性粒细胞计数(×109/L) 21.20↑ 6.40 7.7↑ 2.90 3.80 4.60 3.80 淋巴粒细胞计数(×109/L) 0.5↓ 1.0 0.4↓ 1.2 0.9 0.6↓ 1.8 红细胞计数(×1012/L) 3.50↓ 2.66↓ 2.99↓ 3.11↓ 3.10↓ 2.85↓ 2.91↓ 血红蛋白含量(g/L) 87↓ 68↓ 72↓ 78↓ 77↓ 73↓ 72↓ 血小板计数(×109/L) 48.0↓ 66.0↓ 40.0↓ 6.0↓ 34.0↓ 39.0↓ 73.0↓ 日期 4.29 5.4 5.6 5.9 5.11 5.13 5.16 凝血常规 凝血酶原时间