美国最新临床医学问答预先嘱托汇编.doc

第四十一节 预先嘱托 1.什么是预先嘱托（Advance directive）？ 预先嘱托是指由功能健全的人书写的文件，指出自己以后功能丧失不能进行医学交流或不能做出医疗决定时希望获得的医疗方向。 2.预先嘱托有哪三种类型？ 指导性嘱托是指在各种临床情况下希望获得的医疗手段和治疗方法。尽管它也包含少数的紧急处理方案，但主要集中于维持生命的方案。这种类型的嘱托可以是非正式的（即口授给家属、朋友和提供医疗服务的人），也可以以“生存愿望”式的正式书面形式。 代理嘱托是指某人不能作出医疗决策时授权他或她的代理人，让代理人代表他们作出选择。有时是指健康律师的永久性代理权。 价值观记录史也可能包含着预先嘱托。它可以以书面形式，或以视听的形式记载某一个人的价值观和生存目标，这为他人提供了这样一个机会：可以通过这部价值观更好地了解当事人的价值观、信念以及对待生活、收买、生活质量、痛苦、临终过程和死亡的态度。 3.什么是代理律师的“永久性”权力？ 只要一个人还有能力指定为自己作出医疗决策的代理人，他或她就能够继续自主地作出决策（即不需要代理）。一旦患者本人失去决策能力，代理人就可以代替他/她作出医疗选择，这时候代理律师的权力就“及时”生效（因此，律师的“永久性”权力有时也被称为“弹性”权）。此后，当事人（他们的判断能力此时可能已经受到损害）就不能终止所委任的代理权，因此，律师的这种权力被认为是永久性的。 4.关于预先嘱托，联邦法律有什么要求？ 1991年12月，“病人自主法”作为“系列预算调解法1990” （1）询问患者是否已经制定了预先嘱托； （2）向他们提供制定预先嘱托所需的资料； （3）只要他们想要，就应该在法律许可的范围内按患者的要求执行； （4）他们又接受或拒绝各种医疗方案的权力。 因此，对于医疗人员所提供的各种治疗方案，每个病人都能获得选择的机会。但不要强求患者拟订预先嘱托或选择某种方案。不能因为他们是否预先制定了嘱托而决定是否接受他们住院或是否向他们提供治疗。 5.谁应负责同老年病人讨论嘱托问题？ 尽管医院或疗养院入院处的人可以提醒患者注意嘱托应与联邦法律相吻合，但关于价值观和治疗决策的讨论最好是让患者同那些更他们有良好而持久医患关系的人进行交流，或是让患者与他们认为值得信赖的家属或者以后可能成为代理人的朋友进行讨论。 6.面对一个衰老或身体相当虚弱而且易于烦躁的病人，医疗人员是否应告诉他们已经治疗无望或患了绝症，询问他们对此有何想法？ 大多数处于生命晚期的患者，包括那些临终的人，当有人询问他们对生命终结的想法时，心情都是比较轻松的。大多数人也会接受为以后选择医疗方案的机会。很少数对此类问题感到焦虑不安的患者拒绝讨论这些问题，或者表现出很强的保护情绪，认为这样的讨论并不适宜于他们。 7.讨论预先嘱托，应主要集中于哪些问题？ 虽然这种讨论的标准还未建立，但近年所提出的一些意见强调应就生命价值观与患者进行详细的交流，这甚至比选择某些特殊治疗方案还重要。这是因为要同患者讨论以后可能发生的所有疾病或治疗方案是不可能的。而且，如果代理人已经很清楚地了解了患者的价值观，那么，关于患者所需要的医疗方案，代理人会替他/她作出更好的决策。不要期望能在一段很短的时间内就能完成这种讨论，了解患者的价值观要有一个过程，需要一系列的反复探视。在某种持久的关系中进行了解会得到更理想的结果。 医疗人员必须尊重患者的宗教信仰、种族背景和影响他们作出医疗决策的家庭观念。了解患者的文化背景、家庭背景以及信仰系统是很重要的，这样，即使所得到的医疗决策与医疗人员自己的价值观不一致，他们也会受到患者的尊重和支持。在评论患者的价值观和作出医疗决策的过程中，如果有亲密家属或朋友的参与则对患者特别有益，因为他们通常是处于精确理解患者文化和信仰的最佳位置，能够最好地认同那些决定患者价值取向的重要因素，能最有力地支持患者对今后医疗方案的选择。 8.法律是否要求医疗人员和医疗设施一定要按照患者“生存愿望”的要求提供服务？ 不。并不是每个州的法律都认可生存愿望。大多数认可生存愿望的州也仅仅认为当事人在生存无望或患终末性疾病的情况下才能执行要求。这些周还规定，只有在与现存法律相吻合的情况下，患者的“愿望”才能得以实施，包括自杀和安乐死。如果患者并非处于生活无望或未患终末性疾病，或者他们的要求可能抵触到州或联邦法律时，医疗人员和医疗机构未必要按他们的愿望服务。 即使是没有违背法律，医疗人员有时发现患者的愿望与自己的个人价值观或职业道德不相称时，他们也可以说服患者，向患者提供能更好地被他们遵循的服务和方便。 9.法律对要求执行的能力有什么要求？ 没有。虽然法律对一个人表达和处理事务的能力确定了评价标准，但对于贯彻执行要求的能力没有作特别的规定。“病人自主法”认为：所有成年人都有能力发表他