诊断学期末复习重点——诊断7麻醉2班出品汇总.pdf

第二临床10麻醉2班 出品 第一篇 问 诊 【大纲要求】 (一)了解:问诊的重要性及问诊的方法和技巧。 (二)掌握:问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史，熟悉婚 姻史、月经史、生育史、家族史。 (三)了解问诊的注意事项。 【学习重点】 问诊（inquiry）： 是医师通过对患者/知情人进行系统询问获取病史资料,经过综合分 析而作出临床诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。 主诉（chiefcomplaint）：患者感受到的最主要的痛苦、症状（symptoms）或体征（signs） 及其持续时间。即本次就诊最主要的原因及其持续时间。 一、问诊的重要性： （1）是诊治患者的第一步 （2）是必须掌握的基本功 （3）是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机 （4）是为进一步选择其他检查提供线索的依据 （5）是现代科学技术、仪器先进设备所不能替代的 二、问诊内容： 1、一般项目（generaldate）： 姓名、性别、年龄、籍贯(出生地)、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、入院日期(分)、 记录日期(分)、病史陈述者及可靠程度。 要求：项目齐全不漏项，病史陈述者非病，人应注明其关系，要写实足年龄 2、主诉（chiefcomplaint）——主要症状/体征+时间 患者感受到的最主要的痛苦、症状（symptoms）或体征（signs）及其持续时间。即本 次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉与第一诊断要一一对应。 要求：（1）语言精炼,简明扼要(一般15-20 字 （2）用医学术语,一般不用诊断用语 （3）主诉应与第一诊断相符 （4）主诉多于一项者,按发生先后列出 3、现病史（historyofpresentillness）： （1）起病时间、地点、环境、情况（缓急） （起） （2）发病原因和诱因 （因） （3）主要症状的部位，性质，程度和持续时间 （症） （4）病情的发展与演变，进行性/间歇性，加重/缓解，加重/缓解的原因 （变） （5）伴随症状（勿忽略阴性症状） （随） （6）精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况 （食） （7）是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) （诊） （8）有无治疗，药物剂量，用法，疗效，毒副作用，治疗的情况及效果如何 （治） 4、既往史（pasthistory）： （1）既往健康状况 （2）曾患疾病、慢性病、传染病与现有病关系密切的疾病 （3）外伤手术史 -1 - 第二临床10麻醉2班 出品 （4）预防接种史 （5）药物、食物过敏史 （6）系统回顾(头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌与代谢、神经运动) 5、个人史（personalhistory）： （1）社会经历 （2）职业及工作条件 （3）习惯与嗜好 （4）冶游及吸毒史 （5）小儿生长发育史(儿科病历) 6、婚姻史（merital history）： 未婚、已婚、再婚年龄、配偶情况 7、月经史（menstrualhistory） 行经期（天） 初潮年龄 ————————————— 末次月经时间LMP 月经周期（天） 或绝经年龄 8、生育史（childbeari