乡村医生执业注册申请表样表.doc

乡村医生执业注册申请表（样表） 姓 名： 张三 执　业　地　点： 小河镇月亮村卫生室 乡　村　医　生 执业证书编码: 填　表　时　间: 2008 年 5 月 1日 填 表 说 明 1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。 6、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 张三 性 别 女 近期二寸 免冠正面 半身照片 出生年月 1980.5 民 族 汉族 文化程度 本科 家庭电话 123245 家庭住址 小河镇月亮村 身份证号码 123456789 个　人　工　作　经　历 时　　间 单　　　位 证　明　人 2003.7 小河镇三三村卫生室 王三 申请执业地 的村医疗卫 生机构名称 小河镇月亮村 联系电话 12358 村医疗卫生 机构地址 小河镇月亮村一组 邮政编码 553300 是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书 是 证书名称 乡村医生证资格证书 发证机关 纳雍县卫生局 取得证书时间 2004年5月 是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历 是 专业学历水平 本科 毕业学校 毕节卫校 取得学历时间 2004年　7　月 开始从事乡村医生工作的时间 2004年　9　月 期间是否离开过乡村医生工作岗位 否 离开乡村医生岗位的起至时间 年　月至　年　月，或累计　年 离开乡村医生岗位期间所从事的职业 2003年8月5日前是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书 根据实际情况填写 证书名称 发证机关 取得证书时间 年　　　月 是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训 根据实际情况填写 培训地点 是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》 根据实际情况填写 其它需要说明的问题： 村医疗卫生机构意见 村医疗卫生机构执业登记号： （印章） 负责人签名： 年 月 日 拟聘用 单位意见 （印章） 负责人签名： 　　　　年 月 日 卫生行政 部门审批 意　　见 （印章） 负责人签名： 年 月 日 执业证书 编　　码 执业证书 有效期 自　　年　　月至　　年　　月 备　　注 乡村医生执业注册申请表 姓 名： 执　业　地　点： 乡　村　医　生 执业证书编码: 填　表　时　间: 　 年 　 月 　 日 填 表 说 明 1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。 6、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 近期二寸 免冠正面 半身照片 出生年月 民 族 文化程度 家庭电话 家庭住址 身份证号码 个　人　工　作　经　历 时　　间 单　　　位 证　明　人 申请执业地 的村医疗卫 生机构名称 联系电话 村医疗卫生 机构地址 邮政编码 是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书 证书名称 发证机关 取得证书时间 年　　月 是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历 专业学历水平 毕业学校 取得学历时间 年　　月 开始从事乡村医生工作的时间 年　　月 期间是否离开过乡村医生工作岗位 离开乡村医生岗位的起至时间 年　月至　年　月，或累计　年 离开乡村医生岗位期间所从事的职业 2003年8月5日前是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书 证书名称 发证机关 取得证书时间 年　　　月 是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训 培训地点 是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》 其它需要说明的问题： 村医疗卫生机构意见 村医疗卫生机构执业登记号： （印章） 负责人签名： 年 月 日 拟聘用 单位意见 （印章） 负责人签名： 　　　　年 月 日 卫生行政 部门审批 意　　见 （印章） 负责人签名： 年 月 日 执