苏州大学附属瑞华医院 刘得俊-股骨头坏死外科治疗要领.ppt

股骨头坏死的外科治疗 苏州大学附属瑞华医院 刘得俊 股骨头坏死： （ Avascular necrosis of femoral head，ANFH） 股骨头坏死的分期 Ficat 分期?　 0期 无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常 I期 有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常 IIa期(过度期) 有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁 共振出现异常，没有出现软骨下骨折　 III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振 出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨 下骨台阶样塌陷　 IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄 和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常 分期系统对股骨头坏死预后的预测及治疗手段的选择极为重要。 股骨头坏死的治疗 ANFH保存关节的关键是采取有效手段促进坏死区血管再生和新骨形成。 非手术治疗是希望在坏死股骨头能够自行修复的基础上,采取包括皮牵引、限制负重、高压氧治疗、脉冲电磁场及中医中药等治疗措施，但疗效常难令人满意。 目前国内外学者推崇手术治疗，认为非手术疗法无效。 至今保头手术治疗ANFH机理尚无突破性进展，虽手术方法众多，但都不能完全阻止ANFH继续进展及塌陷。 保头治疗的目的是缓解疼痛症状，防止股骨头塌陷，推迟或避免人工关节置换。 ANFH早、中期的保头外科治疗技术主要有： ANFH晚期（及部分中期）外科治疗 截骨术 截骨术通过对转子间或髋臼截骨，改变负重部位，将坏死骨偏离负重区，起到减轻疼痛、增加关节间隙、防止股骨头进一步塌陷的作用。 截骨术术式很多，最早提出的是转子旋转截骨术，随后出现各种改良术式（包括经转子或转子下截骨、屈曲截骨、旋转截骨、外翻截骨、内移截骨等）。 适应症为较年轻，活动量较大的 Ⅱ、Ⅲ期患者。 截骨术 缺点：①不适合于大面积骨坏死者；②手术难度大，技术要求高，并发症较多，破坏股骨头血供；③病人需要再次行全髋关节置换术时，会增加手术难度。 其诸多缺陷造成了其临床应用的局限性，目前主要用于小儿股骨头无菌性坏死的治疗。 髓芯减压术 原理基于多数ANFH患者股骨头近端存在骨内高压。骨髓组织压力增高压迫血管壁，增加血管外周阻力，降低静脉回流，引起骨髓组织水肿，水肿又使髓内压力进一步增加，形成恶性循环，导致骨缺血、坏死。髓芯减压的主要作用在于阻断这一恶性循环。 机制：①钻开骨皮质，使密闭的骨腔开放，骨内压减低，使骨微循环恢复正常；②钻孔切开许多骨内小管，刺激了血管生长，而且钻孔穿透了软骨的骨硬化区，并使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通，有利于血管沿隧道长入股骨头，促进股骨头修复；③解除营养动脉痉挛。 髓芯减压术 髓芯减压术的治疗效果可能与疾病分期有关，临床效果随着疾病分期的增加而减低。 髓芯减压术适应于 Ficat Ⅰ期和ⅡA期患者且坏死范围 30%者，对于ⅡB期或 Ⅲ期、Ⅳ期及坏死范围较大者需采用其它方法。 目前，髓芯减压术应用广泛，多配合死骨清除、植骨及生物活性材料一起应用。 不带血供的骨移植术 单纯骨移植通过清理死骨，填充自体皮质骨和松质骨，起到减压、支撑和骨诱导作用。 不带血运的骨移植术适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期且坏死范围不超过1/3的患者。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议；该手术操作较为简单，对机体损伤较小。 现在治疗 ANFH，单纯骨移植应用较少，多联合其他治疗方法。 带血供的骨移植 带血管蒂的骨转移或移植术可降低骨内高压，去除阻碍再血管化的死骨，填充松质骨，增加骨诱导作用，填入带血运的皮质骨起支撑作用，其良好血运可满足股骨头血供，加速骨愈合。 适用于年龄较轻（50岁以下）的、股骨头尚未塌陷的Ficat Ⅱ、Ⅲ期患者。 带血管蒂的骨瓣移植术主要有 3类： 吻合血管的腓骨瓣移植术（临床应用最多） 带血管蒂大转子骨瓣移植术 带血管蒂髂骨瓣移植术 带血供的骨移植 大量临床结果显示，带血供的骨移植能明显减轻患者的症状，增加Harris评分，延缓头坏死的发展。 治疗时期越早治疗效果越明显。 该手术有血管吻合失败的危险。对 超过65岁的老年患者应慎重，因骨 愈合能力差，失败率较高。 该手术应以不影响后期关节置换 为准，达到推迟关节置换的目的。 带血供的骨膜移位术