护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策..docVIP

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策 　　摘要： 目的 提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法 通过对在院病历和出院病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生的问题进行整改；组织学习护理文书书写规范，并每年组织1次护理文书的专题质量讲评，针对问题进行指导，要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；教学组长加强护理文书书写检查与质量控制，及时将问题反馈给护士，督促改进。通过不断的检查学习整改，提高全科护士素质，强化护士法制观念。结果 改善了护理文书质量，基本达到规范书写的要求。结论 对护理文书书写过程中出常见的问题进行分析，提出针对性的建议并采取措施，使问题逐步得到解决，优化了护理文书质量，有效减少了因书写失误造成的护理纠纷。 　　关键词：护理文书；问题；原因分析；对策 　　医务人员对患者进询问、常规检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动之后，对所获得的患者信息进行归纳、整理和分析，最终以书面形式提交的医疗工作记录就是病例文书。从某一角度来看，护理文书是评定医护人员是否根据医嘱对住院患者进行护理的客观记录，是质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作，在医疗争议和纠纷当中有着一定的举证作用。中华人民共和国国务院令351号《医疗事故处理条例》规定，接受治理的患者有权利要求复印医嘱单、护理记录等护理资料，因此，提高护理文书书写的水平和法律责任