第六讲 肺炎.pptVIP

* 【病因和发病机制】 葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）。 葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。 经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。皮肤感染灶中的葡萄球菌可形成单个或多发性肺脓肿（血流感染）。 * 【临床表现】 症状 起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。 体征 早期可无体征，后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。 并发症 肺脓肿、肺气囊肿和脓胸并发症高。 * 【辅助检查】 血象检查 外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒。 细菌培养与药敏试验 血、痰、胸腔积液标本进行涂片和培养，最好在使用抗生素前采集，以明确诊断。 胸部X线 以多发性和易变性为特征，多发性指病变呈大片絮状、浓淡不均的阴影，可发展至肺段或肺叶实变或空洞，易变性则表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。 * 【诊断】 根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可作出初步诊断。 细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。 * 【治疗】 选用敏感的抗菌药物。 首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等。 青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、氯林可霉素等。 对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等。 对气胸或脓气胸应尽早引流治疗。 * 四、其他病原体肺炎 其他病原体所致肺炎根据病因分： 革兰氏阴性杆菌肺炎 非典型病原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体性肺炎 理化因素所致肺炎 * 【病因】 其他肺炎 常见病因(病原体或其他) 革兰氏阴性杆菌肺炎 非典型病原体性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体性肺炎 理化因素所致肺炎 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等 军团菌、支原体和衣原体等 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等 立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等 放射性损伤、胃酸吸入、吸入或内源性脂类物质产生炎症反应 * 【发病机制】 免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。 入侵方式主要为口咽部定植菌误吸和带菌气溶胶吸入。 * 【临床表现】 病原体 病史、症状和体征 X线特征 肺炎克雷伯杆菌 起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰 肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠 铜绿假单胞菌 毒血症症状明显，脓痰，可呈蓝绿色 弥漫性支气管炎，早期肺脓肿 大肠埃希菌 原有慢性病，发热，脓痰、呼吸困难 支气管肺炎、脓胸 流感嗜血杆菌 高热、呼吸困难、衰竭 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 厌氧菌 吸入病史，高热、腥臭痰、毒血症症状明显 支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿 军团菌 高热、肌痛、相对缓脉 下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞 支原体 起病缓，可小流行、乏力、肌痛头痛 下叶音质性支气管肺炎，3～4周可自行消散 念珠菌 慢性病史，畏寒、高热、白色泡沫样黏痰或呈胶冻状，有酵臭味 双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞 曲霉菌 免疫力严重低下，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息 两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影，可随体位移动，胸膜为基底的形影，内有空洞；晕轮征和新月体征 * 【辅助检查】 1.血液检查 外周血白细胞计数及分类检查 2 .病原学检查 痰涂片、培养及药敏试验、血液及胸腔积液培养等 3 .免疫学检查 血清冷凝集试验、免疫荧光和酶联免疫吸附试验检测 * 【诊断与鉴别诊断】 根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断 年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别 * 【治疗要点】 1.抗感染治疗 肺炎治疗的主要环节是抗感染治疗，选择敏感的抗菌药物。 2.抗休克 发生感染性休克时，应通过补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药和糖皮质激素等措施进行抗休克治疗。 3.对症支持治疗 包括卧床休息、补充足够的蛋白质、热量和维生素，鼓励多饮水，清除呼吸道分泌物、保持气道通畅，维持呼吸功能、纠正缺氧，维持水、