教学学习连续肾脏替代疗 CRRT与血流动力学监测.ppt

* 图3、左室收缩能力变化 图4、心输出量变化 * 血液透析滤过（HDF）对内毒素性休克患者肺血流动力学的影响 内毒素组，在全麻状态下，给6头猪注射内毒素，剂量为0.5mg/Kg,持续时间为大于30分钟。在HDF（n=6）组中，在内毒素注射结束后30分钟进行HDF治疗，但是在对照组（n=4）中，未进行内毒素注射，但是也接受HDF治疗。通过四组件弹性贮器模型对肺循环血流动力学进行具体分析。在对照组中，HDF没有改变肺循环血流动力学参数，但是在内毒素组，它可能会增加肺血管对内毒素损伤的反应性。 结论：对脓毒性休克患者进行HDF治疗应十分谨慎，因为HDF可能会增加肺血管阻力，进而引起右心衰竭。 * 高容量血液滤过（HVCVVH）对脓毒性休克中紊乱的血流动力学的影响及后果 对于脓毒性休克患者来说，高容量持续静脉静脉血液滤过（HVCVVH）可以改善患者血流动力学参数，可以提高28天的存在活率[。 * 短期高容量血液滤过对脓毒性休克所致难治性循环衰竭患者的血流动力学过程及结果的前瞻性评价 常规CVVH后予以STHVH治疗。STHVH持续4小时，在4小时内，产生35L超滤液，并且保持液体进出平衡。然后再予以常规CVVH治疗至少4天。 方法与主要结果：监测心指数，全身血管阻力，肺血管阻力，氧输送，混合静脉血氧饱和度，动脉血PH，乳酸。通过调节监测液体和血管活性药物的使用剂量。STHVH的治疗终点是：a)治疗2小时后心指数增加≥50%，b) 治疗2小时后混合静脉血氧饱和度增加≥25%，c) 治疗4小时后动脉血PH增加到＞7.3，d) 治疗4小时后肾上腺素使用剂量减少≥50%,达到上述四条标准的患者视为血流动力学“有反应”（11/20）。未达到上述四条标准为血流动力学“无反应”（9/20）。两组患者在基础血流动力学状况，代谢状况，APACHE，SAPS评分上没差异。28天生存率为有反应组（9/11）大于无反应组（0/9）。与生存率相关的因素包括血流动力-代谢反应状态，病人收住入ICU到行STHVH治疗的时间，以及体重。 CRRT与血流动力学监测 * CRRT Hemodynamic Monitoring Why ? * * 血流动力学监测 依据物理学的定律，结合生理和病理生理的重要概念 ； 对循环中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析 ； 并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导 。 * 疾病 动态变化 血流动力学 动态变化 持续监测 血流动力学 动态变化，持续监测 * CRRT开始及整个过程中应进行 持续血流动力学监测！ * 原 因 CRRT不利于血流动力学的稳定 CRRT有改善血流动力学的作用 * CRRT对血流动力学的影响 ◆ CRRT不利于血流动力学的稳定◆ CRRT有改善血流动力学的作用 * 在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg. * 结论： 患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透析膜的种类是相关的。 CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相关性。 * * * * 结论： ● 在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和CVP）明显下降； ● 全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（CO）减少。 * 对脓毒性休克患者进行HDF治疗应十分谨慎， 因为HDF可能会增加肺血管阻力，进而引起右心衰竭。 * ◆ CRRT不利于血流动力学的稳定◆ CRRT有改善血流动力学的作用 CRRT对血流动力学的影响 * HVCVVH可以改善患者血流动力学参数，提高28天的存在活率。 * 对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或MAP上升是否大于或等于20%），影响着患者的生存率 。 ASAIO Journal 2004;50:102–109. * * 结论： 对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行STHVH以及治疗剂量的充分可以改善血流动力学-代谢反应以及提高28天存活率。 * 在CRRT过程中，早期（24h）血流动力学改善为预测患者预后的一个的有效的指标 。 ASAIO Journal 2006; 52:670–676. * ● CRRT与血乳酸 * 在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行治疗时，由