肺外科思考2实习.ppt

肺外科的思考（二） 王明钊 上次主要讲到的是肺外科术前评估的内容。术前评估的越完善，手术的把握性越大，这是显而易见的。对外科医生来说，只要一打开，一切都水落石出。这句话包括了很多的含义。最多的是对疾病诊断的认可、确定。 而对肺外科，大多数情况下意义又不大，良恶性疾病术前基本可判定，即使良恶性不定，手术方式也可基本可判定。在这种情况下更不能大意，具体的体现就是：探查的理念必须贯穿于手术的全程中。 我小时候听评书最常听到和模仿的话就是先锋官对探子说：再探再报。实际就是指挥官对战局的把握进展情况要不断的与时俱进的评估、随之进行决断。现代战争更是如此，卫星导航、无人侦察机轰炸，炸后通过己方对方媒体报道、卫星扫描再次对战果评价。外科手术也是如此。 有本书大家看过没有，《大清帝国遭遇日本间谍群》，在甲午海战之前，在日本侵华之前将近40-50年，日本已经全面搜罗情报。中国社会经历了晚清，民初，军阀混战的你方唱罢我登场。而日本政权没有更替，可见是蓄谋已久！没有把握决不会贸然侵略，赔本的买卖谁也不会去做。所以信息是非常重要的！ 术中探查根据手术进程可以划分为三个部分： 开胸后探查。 手术进行中的探查（“再探再报！”）。 关胸前探查。 具体在肺外科：我们的术中探查主要通过两个器官完成，即眼和手，也就是视觉和触觉。“眼见为实”，“行家一出手就知有没有”，你看这话说的好不好。最古老的切肺方法就是用一道线把肺门一扎，切掉。这点也最实用，用手一摸，肺门是否冰冻，能否切除马上能够粗略判断。 我们手术记录描述的：“无胸水，无粘连，表面胸膜皱缩”，这属于视觉的范畴；而“肿瘤约5*4*4cm大小，近肺门处，质硬”，这些属于触觉的范围。这就是开胸后探查的体现。决定行******手术，再加上这一点就成了我们手术记录的探查内容。 顺便说一下，“决定行******手术”成为手术记录的惟一主观内容，这是术者主观意志的体现，其余部分都是对手术进程中病人解剖发育情况以及手术步骤的客观描述。 所以，这个权利手术者一定要用好，这是战略部署，接下来的所有操作都围绕这一部署展开，可能有多场激烈的战斗组成,比如断动脉、断静脉、断支气管，甚至某场战斗可能白热化、是硬骨头，尽管如此,只要完成了战略部署，就胜利了。否则，每场战斗打的再漂亮也没用，象棋、围棋都是这个道理。 然后，我们开始了手术操作。手术进行中的探查包括我们在切除肺的过程中要善于发现肺动脉、静脉、支气管哪一个更好处理？还是都无所谓，先处理哪一个都一样。 有个成语叫做“水到渠成”，什么意思？你在解剖静脉时就要为处理气管或动脉做好铺垫，遇到淋巴结与动脉致密时就提前解剖肺动脉主干备阻断，可能用不到，但不能不做此打算，真要出血了再去考虑解剖阻断就狼狈了，甚至已经没有机会了。就像下象棋，看不到五部以外的棋路，是不能参加比赛的,当然还要根据对手的出招随时变化。 还有一点在切除时如果没有十足把握不要进行不可逆解剖，随时要给自己留退路，比如切断肺静脉，如果进行此项操作，你必须将所汇流的肺组织全部切掉，否则，下不了台的。换个理解，你对手术已经胸有成竹或者死逼梁山，没别的出路，只能硬着头皮上，前提还是能把肺拿掉。 有时候手术是边做边探，做什么手术真不知道，探查结束手术也就结束了。先破坏后重建，先重建后破坏，有时交叉进行，视情况进行。这种情况也不多见。 个别情况下，手术解剖一直在探查，换句话说，探查时间占据了手术的大多数时间，探查的结果是找到突破口，进行破坏性手术，有时候真的是仅仅以单纯的探查而结束手术而关胸，这种事情还是办的越少越好。 这时候，医生的心情也是很矛盾的，关了吧，不甘心，没为病人做点什么。勉强为之吧，可能会超出你的掌控范围，随之出现副损伤，出现严重并发症、死亡。我觉得应该该收手时就收手！要知道好心未必能办好事，尽管你以前遇到这种情况能顺利趟过，但那是个案，是侥幸，不代表普遍。 所以,我觉得未来外科的发展方向：手术应该是越做越小，越精致，甚至不开刀就能解决疾病；创伤应该是越来越小。后一点已经成为目前绝大多数医生，甚至全社会的追求。 因为疾病和健康，可以简单的理解为“魔和道”，是矛盾的两个方面，自古至今，无论怎么努力也不能把人类的平均寿命提高到100岁以上。没有疾病就没有健康，有生就有死，这是最朴素的哲学。 手术刀同样是把双刃箭，可以救人，也可以“害人”。手术不是万能的，现代社会离开手术又是万万不能的。因为人们的价值观也好，认识论也好，世界观也好,都是“唯物”的，都是功利的。有了病，立马开刀切掉就万事大吉了，实际上，没有那么简单。 手术刀可以“害人”。尽管绝大多数术者的出发点是好的，也就是动机是好的，态度是端正的，我们医务人员说的“技术事故”，“医疗的不可予知性”。但是，在这个功利的时代，只要结局不好，不管过程中你做了多少努力，一切都