医保中心2018年上半年工作总结暨下半年工作实施办法.docVIP

医保中心2018年上半年工作总结暨下半年工作实施办法 2018年城乡医保中心认真贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕省、市、区工作部署，立足于区情实际，按照十九大报告提出的“兜底线、织密网、建机制”的要求，始终坚持以“巩固成果、完善制度、规范管理”为重点，以保障基金安全运行为中心，以服务群众和监管控费为抓手，继续开展区域医共体建设，深入推进按病种付费、临床路径管理等支付方式改革，稳步推进大病保险，积极试行商业保险经办基本医保业务，认真落实健康脱贫“351”、“190”政策，率先实施“全民综合医疗再保障工程”，不断提高群众的受益面和受益度。现将上半年城乡医保工作总结如下： 一、基本情况 （一）基金筹集、使用 2018年全区参保x人，按人均筹资670元标准计算，全区共筹集医保基金x万元。 1-5月份全区受益x人次，基金支付x万元。其中，住院x人次，基金支付x万元；慢性病受益x人次，基金支付x万元；门诊受益x人次，基金支付x万元；其他补偿受益x人次，基金支付x万元。 1-5月份大病保险受益x人次，支付x万元。 （二）重点运行指标 1、住院率 2018年1-5月份全区住院率为%，同比去年下降个百分点。其中：九龙镇、袁集镇、马寨乡、西湖景区同比去年降幅超过1%，三塔集镇、京九办事处、王店镇、鼓楼办事处、文峰办事处与去年同期相比均不同程度上涨。 2、住院实际补偿比 ? ? 2018年1-5月份住院实际补偿比%，较去年同期%下降个百分点。其中：区级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）只有西湖镇卫生院、程集镇中心卫生院、颍西社区卫生服务中心住院实际补偿比上升，其他均不同程度下降。 3、住院次均费用 2018年1-5月份住院次均费用7113元，同比去年5756元增长1357元，增长幅度%。 区外医疗机构、区级医疗机构、乡镇卫生院次均费用分别为9209元、5318元、1611元，较去年同期的x元、x元（含二院）、x元分别增长x元、-66元、110元，增长幅度分别为%、-%、%。 4、住院总费用 2018年1-5月份全区参保群众住院总费用为x万元，较去年同期增长x万元，同比增长x%。其中，乡级、区级、区外医疗机构总费用分别为x万元、x万元、x万元，与去年同期相比分别增加了-x万元、-x万元、x万元，增长幅度分别不x%。 5、住院人次及补偿金流向 2018年1-5月份全区住院人次同比下降%，基金支出同比上涨%。全区乡级住院人次、基金支出同比大幅下降，区级住院人次、基金支出与去年同期基本持平，我区患者外流严重，区外就诊率处于较高水平，区外住院人次、基金支出占比较大。 二、上半年工作开展情况 （一）以政策宣传为主线，进一步提高了社会关注度和政策影响力。 为全面提高群众对城乡医保、大病保险、健康脱贫政策及“再保障”工程的认知程度，熟悉报补流程，今年以来，城乡医保中心不断更新观念、拓展宣传模式和宣传渠道。拉近了与患者之间的距离，深入了解患者政策需求，有效提升了参保群众医保政策知晓率与满意度。2018年在市卫计委开展的第一季度城乡医保满意度调查中，颍州区城乡医保取得了政策满意度100%、报销结果满意度%的优异成绩。 （二）以深化医改为契机，继续全面推进区域医疗服务共同体建设。 2018年为进一步整合区域医疗资源，提升基层服务能力，推动医疗卫生工作重心下移，促进优质资源下沉，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求，充分发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，医保基金按照“超支原则不补、结余全部留用”的原则，对医共体实行按人头总额预算包干支付方式。组建了以阜阳市第六人民医院牵头的“六院”医共体、阜阳市中医院代管的京九医联体及三塔集、袁集、九龙独联体。构建起县乡村三级联动的县域医疗服务体系，较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制初步形成，做到了未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接、费用能降低。 （三）以控制费用不合理增长，扩大群众受益面为目标，深入推进医保支付方式改革。 为进一步规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，提高群众受益面。城乡医保中心在辖区内认真落实“同病同价”政策，完善按病种付费方案，区级医院全面推行临床路径。同时，根据我区实际情况，科学合理设定“观察门诊”方案，有效减少医保基金支出，保障群众得到更多实惠。2018年阜阳市第六人民医院按病种付费执行率达到%，较上年同期提高个百分点。 （四）按照管办分开、政事分开的要求，积极试行商业保险经办基本医保。 继2014年商业保险经办大病保险业务、2017年经办基本医保非即时结报业务后，2018年区政府以政府购买服务的形式，按照管办分开、政事分开的要求全面试行商业保险经办基本医保业务。经办过程中，城乡医保中心对商保机构提供全面数据对接服务并进行全方位业务指导、培训；指导商保机构建立健全架构