型糖尿病的管理治疗工作规范.ppt

2型糖尿病管理治疗工作规范（试行） 南涧县疾病预防控制中心 2011年5月 内容提要 一、目标 二、机构与职责 三、患者筛查与发现 四、患者随访管理 五、患者自我管理 七、考核与评估 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，云南省2007年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126万。 目　标 （一）总目标 推广糖尿病一体化管理模式，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。 （二）具体目标 1. 建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。 目　标 2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。 机构与职责 （一）卫生行政主管部门 各级卫生行政部门成立糖尿病防治领导小组并设立工作办公室和临床技术指导组，领导、组织和协调辖区内糖尿病综合防治工作，组织制定各地糖尿病社区综合防治方案，加强对糖尿病社区管理的政策支持和经费投入。 （二）各级综合医院专科（专科医院） 负责各级糖尿病诊疗技术方案制定、技术指导、人员培训、诊断复核、个体化治疗方案制定、疗效评估、转诊治疗、疑难杂症和急症处理等工作。 机构与职责 （三）县级疾病预防控制机构 根据州（市）工作计划安排，制定本县(市、区)糖尿病社区综合防治工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治技术；对辖区内糖尿病社区综合防治工作进行督导、考核和评估。 机构与职责 （四）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室） 掌握本辖区糖尿病及相关危险因素分布的基本情况，制订和落实本地糖尿病防治的实施计划；通过建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者进行病情评估和分类；对糖尿病患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方；对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价；开展糖尿病防治相关健康教育。 患者筛查与发现 （一）收集现有社区（乡村）已确诊糖尿病患者信息，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。 （二）利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。 （三）充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。 患者筛查与发现 （四）有条件的地区，对糖尿病高危人群每年安排一次空腹血糖或糖耐量监测。对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。 （五）糖尿病高危因素的界定：具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者即为糖尿病高危人群。 患者随访管理 （一）方式 1．门诊随访：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”。 2．家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”。 患者随访管理 3．电话随访：对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”。 4．集体随访：社区（乡镇）医生在辖区内设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”，并通知患者到社区卫生服务机构或乡镇卫生院做相应的检查。 患者随访管理 （二）内容 糖尿病患者随访管理主要包括以下几个方面： 1．了解患者病情，评估治疗情况； 2．非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能； 3．药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案； 患者随访管理 4．血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查； 5．有