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STEMI抗凝治疗循证之路 2007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛?（依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症 ACS治疗策略 阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 STEMI的治疗目标: 溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA 减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 UA/NSTEMI的治疗目标: 减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维 减少心肌供养需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油 药物治疗是STEMI治疗中的重要方法之一 药物治疗患者特征： 溶拴（3小时）成功后症状 稳定而采用保守治疗 STEMI症状发作12小时存在溶拴和急诊PCI禁忌的患者 STEMI症状发作12小时后: 并且病情稳定的患者 病情不稳定但存在急诊PCI的禁忌症 STEMI药物再灌注治疗 组成要素 抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白 抗血小板药物 阿司匹林 噻吩吡啶类: 氯吡格雷、抵克力得 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班 抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 -依诺肝素（克赛） -那屈肝素（速碧林） -达肝素（法安明） 磺达肝癸钠 比伐卢定 ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗—新的证据 ExTRACT—TIMI 25:依诺肝素优于普通肝素 安全性终点，临床净获益（30天） 每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28次仅增加4次TIMI非致命性出血风险 ExTRACT-TIMI 25 患者中PCI原则 在随机后48小时内不推荐进行择期PCI 如果需要进行治疗时，仅能使用试验提供的双盲药物 无交叉 --- 使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然使用依诺肝素 当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素 ExTRACT-TIMI 25 无论病人做PCI 与否,均能从克赛获益;做PCI的病人,克赛与普通肝素相比相对风险下降23% 指南推荐 抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识 Thank you! 2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议 I IIa IIb III A 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；≥75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者， 如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。 B A 克赛?(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素 * ? Although there are a variety of approaches to enhancing anticoagulant effects none are completely satisfactory when used as a single agent. Major categories of anticoagulant therapy include agents that target any one of three main components of the thrombotic process; thrombin, platelets, or fibrin. 研究设计假定克赛优于普通肝素。由于已有足够的资料证明普通肝素是有效的，因此采用了阳性对照方案，即普通肝素作为对照。 一个重要的方面是根据体重给予普通肝素，用药48小时以上的策略，以达到目标aPTT范围——普通肝素是目前的标准治疗方法，也是评价其它新的抗栓治疗的最好参照。 依诺肝素策略基于”75岁规则“：年龄小于75岁的患者：负荷剂量＋1mg/kg/12h，对于大于年龄75岁的患者来说要减至0.75mg/kg/12h； 另一个重要方面是，这一抗栓治疗的wastestinga 策略是利用了低分子肝素便于长时间皮下给药便利性，因此，克赛组患者在整个