全国慢性病管规范节选高危人群早诊筛查管理部分.docxVIP

全国慢性病管理规范（节选高危人群筛查和早诊与管理） 二、高风险人群的早期发现与管理 （一） 目标。积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 （二） 内容和方法。 1. 高风险个体发现。 （1） 创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。 考核 机构 考核 对象 内容评价指标指标含义及要求 上级疾 控机构 下级 疾控 机构 效果评估 控盐指标人均每日食盐摄入量 身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例 血压、血糖监 测指标 35 岁以上成人血压、血糖知晓率：指在35 岁以 上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人 所占的百分比 卫生行 政部门 委托机 构 医院 健康教育 和促进活 动 院内健康生活 方式知识宣传 有3 种以上宣传形式 个体化健康生 活方式指导 对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式 指导 健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿 病日、肿瘤宣传周、世界COPD 日、世界哮喘日 等健康日开展相关健康教育活动 创建无烟医院 无烟医院覆盖率= 达标无烟医院数/ 辖区医院 总数（一级以上医疗机构）×100% 县级疾 控机构 （或医院） 基层 医疗 卫生 机构 健康教育 和促进活 动 机构内健康 生活方式知识 宣传 有3 种以上宣传形式 个体化健康生 活方式指导 对就诊者开展个体化健康生活方式指导 健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿 病日等健康日开展相关健康教育活动 工作总结 有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、 资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容 第四章 干预与管理29 （2） 医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体 检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。 （3） 慢性病高风险人群特征。 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： ① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。 2. 高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可 参考“危险因素控制” 相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针 对具有3 项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。 （1） 动态监测危险因素指标变化。 对于血压在130-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次；男性腰围≥ 90cm， 女性腰围≥ 85cm，每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L， 每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L，每年测量一次。医疗卫生 机构通过健康教育等方式指导具有任何1 项高风险人群特征者按照上述要求主动监 测自身指标变化情况。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应 当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸 烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。 （2） 生活方式自我调整和强化干预。对具有任何1 项高风险人群特征者通过健康教 育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基 层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。 干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量 饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则： ① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性 目标。 ② 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的 效果。 ③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。首先，亲友的配合为实 现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会 和谐；第三，高风险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活 方式有助于亲友的健康。 ④ 同伴共勉，提高信心和技能：发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理”技能。 如参加“兴趣俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。 强化生活方式干预需遵循以下步骤： ① 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。 ② 分析控制各