医保政策问答复习.doc

PAGE PAGE 7 简明医保政策知识问答 前? 言 随着新医改逐步推进和深入，医疗保障制度日趋完善，参保人群不断扩大，来我院就诊的医保患者呈逐年上升的趋势。为了使全院各科室更好地掌握基本的医保政策知识，为参保患者提供优质的服务，医保办根据市人社局颁布的医保相关政策文件精神，同时结合多年来解决处理各类医保问题的经验，整理编辑了“简明医保政策知识问答”，供大家在工作中学习参考。在编写过程中，我们尽可能减少专业名词，以通俗易懂的语言阐述，旨在让更多 的医务人员增加对医保政策知识的了解与掌握。 基于撰写者水平以及对政策的理解程度，在编写过程中可能还存在失误和疏漏，或由于有关医保政策、规定的调整，如出现与上级有关文件精神不一致的情况时，应以上级有关 规定为准。 ? 武汉市第一医院医保办 二0一0年十月 ? ? ? ? ? 一 就医管理部分 1、武汉医保“三大目录”是什么？ 武汉市城镇职工基本医疗保险三大基本目录有《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》，所有医保定点医院必须严格执行。 2、医保诊疗项目如何定义？ 医保诊疗项目指物价政策制定了收费标准的、由定点医疗机构为职工、退休人员提供的、各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料（包括人造器官、体内置放材料和一次性医用材料）进行诊断、治疗，且是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项 目。 3、医保病人诊治中需掌握的几项原则？ 1、严格执行首诊负责制和因病施治原则； 2、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。 3、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。 4、医保病历保存有哪些要求？ 就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。 5、医保对门急诊、住院药品处方分别有哪些要求？ 要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意并签字方可使用自费项目。 处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收治医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。 二 门、急诊部分 6、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要包括哪些病种？个人如何支付费用？ 武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人只需按比例支付费用： 1、可在门诊治疗的部分重症疾病有： （1）高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）：年度限额5000元（不含个人自付 部分）。 （2）糖尿病2型（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）：年度限额5000 元（不含个人自付部分）。 （3）肾透析：年度限额58000元（含个人自付部分）。 （4）肾移植术后：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。 （5）恶性肿瘤：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。 ①年度限额内、基本医疗部分： 高血压、糖尿病、肿瘤病人甲类项目在职人员个人支付20%，退休人员支付15%；乙类项目在职人员个人支付28%，退休人员个人支付23.5%； 肾透析、肾移植病人在职人员个人支付13%，退休人员个人支付10%。 ②年度限额内、大额医疗费用部分： 甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。 ③超过年度限额费用个人全自费。 2、可在门诊治疗的部分慢性疾病有： （1）慢性重症肝炎、肝硬变：年度限额5000元（不含个人自付部分）。 （2）帕金森氏病及帕金森氏综合症：年度限额1500元（不含个人自付部分）。 （3）系统性红斑狼疮：年度限额3500元（不含个人自付部分）。 （4）慢性再生障碍性贫血：年度限额10000元（不含个人自付部分）。 ①年度限额内、基本医疗费用部分：甲类项目在职人员个人支付40%，退休人员支 付35%；乙类项目在职人员个人支付46%，退休人员个人支付41.5%。 ②年度限额内、大额医疗费用部分：甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%，； 乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。超过年度限额费用个人全自费。 7、职工、退休人员如何办理门诊治疗部分重症、慢性疾病？ 职工、退休人员须办理门诊重症疾病或慢性疾病时，应持近二年二甲（含二甲）以上定点医疗机构诊断证明、病历