规范病历书写介绍.ppt

* 病程记录----手术记录: 举例 2 * 病程记录----手术记录: 举例3 * 病程记录----手术记录: 举例 3 * 病程记录----手术记录: 举例4 * 病程记录----手术记录: 举例4 * 病程记录----手术记录: 举例5 * 病程记录----手术记录: 举例5 * 病程记录----手术记录 * 张×× , 因 “ 右腹股沟斜疝 ” 于 1998 年 8 月 31 日到北京某医院住院治疗 , 并于同年 9 月 3 日行疝修补术 , 术后发现右睾丸不在阴囊 , 后行右腹股沟、盆腔探查及右睾丸固定术。张××以医院第一次手术违反操作规程而导致睾丸移位到腹腔等为由 , 起诉至法院要求赔偿。由于本例在手术记录中未详细记载在找到及分离疝囊时 , 是否找到精索以及剥离精索 , 因此不能认定已处理了精索 , 据一般临床经验 , 此时应注意精索的位置 , 否则会误伤精索或将精索结扎。在上述情况下还纳疝内容 , 有将右侧睾丸误认为疝内容而给予还纳的可能 ; 同时疝修补的手术记录与术后病程记录不一致 , 且存在矛盾。因此医院不能提供处理了精索的证据 , 故不能排除张××右侧睾丸移位是由医院技术原因所造成。 病程记录----手术记录 手术记录不详引发诉讼： * 病程记录----术后病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完 成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别 注意观察的事项等。 术后病程记录书写前要与主刀所写内容要取得一致意见 , 与手术记录不要出现两种记录，在某些需要描述或数值估 计上不一致 , 例如病变情况、 肿块大小、病变与邻近组织 的关系、术中出血、引流量 。否则 , 事过境迁 , 以后在作为 临床资料分析时 , 这种记录就失去价值 , 尤其遇到医疗纠纷 时则会给自己带来 不必要的麻烦。 术后3天应有连续记录，并有术者或上级查房记录。 * 出院记录是指经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结。内容有一般项目（姓名、性别、年龄、职业 ）、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 诊疗经过 : 入院简要病史，简要的诊断经过，主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明使用或拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法 ，病情变化时的治疗调整；如做过手术，则需注明手术名称、方式、是否已经拆线、伤口愈合情况以及手术切除标本的病理检查报告。治疗过程中出现并发症或不良反应，也应注明。 出院记录 * 出院记录 出院时情况 : 病人自觉症状，出院时的症状、体征及化验结果，或尚遗有什么伤口或引流物或固定的石膏、铆钉等。 特别要提及的是出院医嘱 : 应包括病休时间，继续治疗的医嘱；药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目；伤口尚需交代出院后换药的有关事项；消化道手术者需交待饮食注意事项或者有关造瘻管道的注意事项；康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；出院后有关随访的医嘱以及其他需要特别关照病人注意的医嘱。 * 出院记录由实习医师或住院医师书写，如为实习医师所写，则必须有上级医师的复核、签名。 出院记录可以在患者出院后 24 小时内完成， 一份存于住院病历，一份存于门诊病历，以供复诊或随访时参考。由于当前医疗保险以及外阜病人的需要最好增加一份给病人，故于病人出院前完成为佳。 出院记录 注意点： * 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间（具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点是病情演变及抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 诊疗抢救经过特别要详细记述何日何时病情突然恶化 ，恶化可能原因，恶化后病情；抢救经过 ，要记录上级医师何人到场指导协助抢救，包括时间及措施均要详细记录；另外要记录家属何人在场及其意愿等。 参加抢救的主管医师，应对死者家属或单位进行耐心的解释说服工作，力争对尸体进行解剖；家属同意与否应予记录。 死亡记录 *  死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情 发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。不要写成带有检讨性质的记录 ；同时因可能涉及医疗纠纷问题，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结。更不要出现 “ 如果当初采 取××措施