药历1 - 副本.docVIP

Xx卫生院药历 建立日期:2010年11月12日 建立人：黄 姓名 李 性别 女 出生日期 1949年11月28日 住院号 0229529 住院时间：2010年10月18日 出院时：2010年11月1日 籍贯：广东 民族：汉族 工作单位：无 联系方式：1382 身高（cm）：158cm 体重（kg）：52.5kg 体重指数： 血型：B型 血压（mmHg）：106/61 mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无 既往病史：慢性贫血史 ? 既往用药史：患者10余天前受凉发热、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，当地诊所给予“先锋”抗感染治疗（具体不详）2010-10-18入我院急诊科留观，给予“莫西沙星”抗感染及相关支持治疗。 家族史：无 ? 过敏史：无 ? 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：肺部感染 ? 出院诊断：肺部感染 临床诊断要点： 诊断依据：1、发热、咳嗽10余天，体温最高达39.6℃，咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难、无咯血、盗汗、晕厥。 2、查体：左上肺触觉语颤稍减弱，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。 3、辅助检查：白细胞 7.0×109/L N 94.1%;支气管镜示：炎症改变，刷片检查未见恶性细胞。 治疗原则：1