事故调查报告_1.docVIP

事故调查报告 　　关于有机厂“”合成工段停车事故的 　　调 查 报 告 　　11月7日19：40合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏，大量硫酸从泵机封甩出，最终导致合成工段全面停车事故。事故直接经济损失31037元，事发后，由生产技术处、安全环保监督管理处、有机厂相关人员组成事故调查组对事故开展调查工作，并于11月11日下午在有机厂召开了事故分析会。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故的性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下： 　　一、事故概述 　　（一）事故发生时间：20xx年11月7日19:40。 　　（二）事故发生单位：有机厂。 　　（三）事故发生地点：硫酸清净岗位。 　　（四）事故类别：设备责任事故。 　　（五）直接经济损失：31037元。 　　二、事故经过及应急处臵过程 　　11月7日晚班，合成四班当班。19：40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位报警，控制室人员通知班长孙XX去现场检查，检查发现硫酸塔一循环泵PU124A机械密封泄漏，大量硫酸从泵机封甩出，现场立即停PU124A，并马上按程序检查切换至PU124B，切泵20秒钟左右，泵就跳闸，操作工盘动泵联轴器，发现泵没有卡涩现象，盘车灵活，马上联系电工处理，20：25电工到现场送电检查。同时工艺操作人员现场关闭PU124A入口阀，但是通过入口球阀蜗轮头手柄关闭阀门到零位之后，泵机封仍然泄漏严重，现场人员反复开关阀门多次，泵机封仍然泄漏，怀疑可能是入口阀阀芯腐蚀脱落或阀门关不死。 　　21：20左右，班长向工段长汇报情况并联系调度安排维修工上来协同处理，21：30工段技术员肖XX赶到现场，此时PU124A泄漏仍未能得到控制，22：00值班钳工张XX赶到现场，设备运行班长李XX也同时到达，再次检查备台PU124B泵，盘车灵活，无卡涩现象，将PU124B连轴器断开，甩开电机分别盘车和空运转正常，没有发现设备上存在问题。因当天下小雨，泄漏出来的硫酸与雨水混合后放热， 1 　　造成现场弥漫大量硫酸烟雾，并充满浓烈的气味，现场操作、检修的环境恶劣，且泄漏未能得到有效控制，22：30肖XX向厂部反映，厂部了解情况后立即启动硫酸泄漏应急预案，开启电石渣水中和，切换清污分流阀门，鉴于当时实际情况，考虑到PU124A泵泄漏非常严重，硫酸塔已无法正常运行，现场环境差，操作检修困难；同时硫酸塔长时间无循环量会影响精乙炔质量、造成触媒中毒，造成事故进一步扩大，必须停车排净塔内硫酸，处理泵的泄漏。厂部于23：30果断采取措施，汇报公司总调要求合成全面停车，将硫酸塔内硫酸全部卸空。整个过程约有7m3的硫酸泄漏。 　　11月8日凌晨01：00，合成五个列全部按程序正常停车完毕，硫酸塔物料排净，维修工检查检修PU124A台入口阀门。拆掉蜗轮头后发现球阀芯轴传动键断裂，更换新传动键后恢复蜗轮头尝试重新关闭阀门，关闭数圈后感觉无效，拆开检查发现键槽又剥离，传动键槽失效。经维修人员卸掉球阀填料压盖、拆开蜗轮头定位支架，使用管钳关死阀门，并拆掉泵入口短节确认阀门已关闭，做好开关标记。4：30左右检修完成，硫酸塔加液准备开车。试运行PU124B，启动后仍然跳闸。于是在电仪技术人员的建议下，暂时断开继电器保护，直接投运，通过调节出口阀门开度30%，控制循环量在90m3/h，当时实测电流为110A。PU124B泵投入运行后， 6：30合成各列导气正常运行。 　　四、事故原因 　　（一）损坏阀门现场取证 　　PU124A泵进口阀采用Q341F46-16P涡轮传动球阀，阀杆与 　　涡轮装臵采用连接轴套配合，￠32mm轴与涡轮孔采用键连接装配。轴上开8mm宽键槽2个，呈90°分布。现在2个键槽之间的母体，呈90°弧面、与键槽深和长度相等，整个被剥离下来，使2个键槽连通。涡轮的内孔开8mm宽键槽2个，呈180°分布。从拆开的轴和内孔表面看，没有磨损痕迹和金属粉末。从轴上剥离下来的金属体约13mm（宽）×35mm（长），表面规整、没有毛刺，靠轴的内表面呈圆弧面。初步分析，材质存在局部缺陷。 　　（二）事故的直接原因 　　该轴加工胚料存在诱发裂纹缺陷，削弱了轴的强度，键槽受力 2 　　情况下致轴体剥脱，键槽失效，使PU124A泵进口阀门无法关闭，泄漏处理不了，最终造成系统停车。 　　（三）事故的间接原因 　　1、硫酸塔出口管未设计总阀，在单台泵入口阀门出现故障情况下，无法阻断管线内硫酸，使后续抢修施工无法展开。 　　2、硫酸塔物料比重为，PU124泵选型为CZ100-200， 所配电机功率45kw，与标准对照存在电机选型不匹配的缺陷。 　　3、PU124B泵11月8日早班投入运行，电机电流超过额定值跳闸，当天下午对泵叶轮检修后，该泵各项运行参数才达到正常