胡涛逆向导丝进正向微导管处理右冠慢性完全闭塞病变1例.PDFVIP

胡涛：逆向导丝进正向微导管处理右冠慢性完全闭塞 病变1 例 来源： 《门诊》杂志2015 年09 月刊P108 胡涛第四军医大学第一附属医院（西京医院） 第四军医大学附属第一医院心血管内科副主任医师，副教授。韩国峨山医院访问学者，TCT Asia Pacific （亚太介入心脏病学大会）主席团成员，每年独立完成PCI 手术500 例。擅长复杂冠脉 介入手术，逆向慢性闭塞支手术成功率近100％，曾多次完成国内外著名专家不能完成的复杂手 术，国际首创Double-Kissing Culotte 支架分叉处理技术获第二十届长城优秀青年医师奖。作为 负责人和重要参与者参加过教育部博士后基金项目1 项，博士后基金特别资助项目1 项，全军 十五重点科研项目1 项，国家自然科学基金项目6 项的研究。相关论文先后多次在全国和国际 会议上发言并获得优秀论文奖。相关成果获得中国人民解放军军队医疗成果一等奖。主参编、参 译专著4 部，以第一（通讯）作者在源期刊/核心期刊上发表论著40 余篇，其中SCI 收录8 篇。 作为负责人获国家专利一项。 一、病史摘要    患者，男性，63岁，因“活动后上腹部不适5个月”入院。化验：总胆固醇1.97mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇0.63mmol/L，肌钙蛋白1.20ng/ml；心电图提示：V ～VST段异 2 4 常；超声心动图：LVEDD56mm，LVEF52％。心血管病危险因素：吸烟史30年。 二、冠状动脉造影结果    选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：左主干、回旋支正常，前降支近端99％ 狭窄，右冠近端开口处完全闭塞，有“海蛇头”滋养血管，远端隐约可见（图1、2）。    三、病例分析及策略选择    引起该患者此次症状发作的罪犯血管应该是LAD。RCA闭塞时间不明，影像分析来看， 由于存在“海蛇头”样形态，预计正向开通难度较大。右肩位可以看到LAD近端通过穿隔 支给RCA提供侧支，且LAD远端几乎无血流，处理LAD风险很小。一旦LAD处理成功， 可以通过逆向开通RCA，因此我们首先选择处理LAD。 四、PCI过程    选择右侧桡动脉径路，6FEBU指引导管，Runthrough和Sion导丝在1.5×15mm 球囊支持下，分别顺利到达血管远端，2.5×20mm球囊进行预扩张（图3）。考虑两个对 角支距离过近，我们采取了单支架Cross-over的处理，支架植入后，LAD血流良好，右肩 位可见LAD通过穿隔支给RCA良好侧支（图4）。    更换SAL1.0指引导管，先后使用FielderXT、M3导丝在1.5m微导管支持下进行 RCA正向尝试，由于闭塞段较长，“海蛇头”样滋养血管干扰较大，不能正确穿刺闭塞段 起点。   考虑到LAD通过穿隔支给RCA良好侧支，我们尝试使用逆行导丝技术处理该病变。穿 刺右侧股动脉，选择右侧股动脉径路，6FEBU指引导管，FielderXT导丝在1.5mFinecross 微导管支持下经穿隔支顺利到达RCA闭塞段远端（图5、6）。但Finecross微导管不能通 过穿隔支到达RCA，更换Corsair微导管仍然不能通过穿隔支，微导管造影显示穿隔支扭 曲严重（图7）。尝试选用其他穿隔支侧支均未成功（图8）。采用Sprinter1.25×6球囊 4atm低压扩张穿隔支后，Corsair微导管仍然不能通过（图9、10）。     我们只能使用FielderXT导丝在微导管未充分支持下反复寻找尝试，最终顺利通过闭 塞段，导丝进入前向SAL1.0指引导管内（图11），采用导管内锚定导丝技术反复尝试， 微导管仍然无法进入前向SAL1.0指引导管内。在前向SAL1.0指引导管内放置Corsair微 导管，操纵逆向FielderXT导丝顺利进入前向Corsair