河北食品生产许可申请书（变更）2016年9月30日修订.docVIP

— PAGE 4 — 河北省食品生产许可申请书 （变更） □食品 □食品添加剂 申请人名称： （签字或盖章） 申请食品类别： 申请日期： 年 月 日 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 声明人：（签章或签字） 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） (企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码) 住 所 生产地址 河北省 市(地) 区(县) 乡(镇) 村（路、街道) 号 外设仓库地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 变更前 变更后 备注 — PAGE 4 — 食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明 本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。 以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 申请人签名：（手签） （或申请单位盖章，法定代表人本人签名） 年 月 日 三、产品信息表（申请增变更前的产品信息） 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式 1 粮食加工品 0101 小麦粉 1.通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉、其他（应填写具体产品名称）)产品执行标准名称、标准号 2.专用[面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚(胚片、胚粉)、其他（应填写具体产品名称）] 产品执行标准名称、标准号 自行检验 0102 大米 大米(大米、糙米、其他（应填写具体产品名称）) 产品执行标准名称、标准号 委托检验 注：具体填写参照《食品分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写） 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可变更事项，申请人需提交材料如下（申请材料按照以下顺序装订）： 1. 食品生产许可申请书（变更）； 2. 申请人生产条件变化情况声明； 3. 食品生产许可证（正本、副本及明细表）复印件； 4. 营业执照复印件并交验原件; （涉及营业执照载明事项变更的还需提交变更前的营业执照复印件）（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围） 5. 授权委托书及代理人身份证明；（申请人委托他人办理时需提交） 6. 负责人的身份证复印件并交验原件；（个体工商户申请者需提交） 7. 保证食品安全的规章制度清单；（涉及变化时需提交） 8. 食品生产工艺流程图；（涉及变化时需提交） 9. 食品生产加工场所及其周围环境平面图；（涉及变化时需提交） 10. 食品生产加工场所各功能区间布局平面图；（涉及变化时需提交） 11. 食品生产主要设备、设施清单；（涉及变化时需提交） 12. 工艺设备布局图；（涉及变化时需提交） 13. 产品执行标准文本；（产品执行标准为企标的需提供）（涉及变化时需提交） 14. 特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品应提交企业生产质量管理体系文件、及相关注册和备案文件；（涉及变化时需提交）（是否放到报告） 15.食品生产许可申请人生产属于国家产业政策调整范围的产品，或地方性法规、规章以及省政府有关文件对贯彻执行产业政策另有规定，属于需要有关部门