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肺癌患者的生存质量评价表 表1 医生表 患者姓名： 住院号／门诊号： 诊断： 日期： 地址： 联系电话： 联系人： 既往治疗(方式和日期)： 化疗： 放疗： 生物、气功、中医： 无： 既往史： 体育锻炼： (有 量 无) 首次出现症状到就医时间： 1患者状态 (1)何时开始作调查 手术前 手术后 放疗前 放疗后 化疗前 化疗后 KPS (2)何时开始进行第2次调查 手术前 手术后 放疗前 放疗后 化疗前 化疗后 KPS 2．患者文化程度评价 大学 高中 初中 初中以下 3．患者经济状况 富裕 中等 低等 差 4．随访：(患者状态) 5患者是否知道病情 熟知 模糊 不知 6．医生意见：(请注明患者是否需要协助填写问卷并列出您的意见) 医师签名： 表2肺癌患者的生存质量评价表 姓名： 住院号： 日期： 患者一般状况表 出生地： 性别：(男女) 出生年月： 工作：有 无 退休多少年 婚姻状况：未婚离婚单身(多少年) 已婚(多少年) 孩子：有 人 无 吸烟：有 无 吸