病历书写基本规范2014年全市培训讲课.pptx

病历书写基本规范;一、卫计委检查标准;卫计委检查标准;卫计委检查标准;卫计委检查标准;二、浙江省病历评分标准（2010版）;（一、）基本要求（概述）;病历书写基本要求;病历书写基本要求;病历书写基本要求;病历的作用;病历书写;一句诤言;（二、）门（急）诊病历书写内容及要求;门（急）诊病历首页内容;门（急）诊病历书写内容及要求;2011门诊初诊病历检查记录表;2011门诊复诊病历检查记录表;门诊病历主要问题;门诊病历管理;（三、）住院病历书写内容及要求;首页（2分）;;;浙江省新版病案首页新增内容;首页填写说明;;首页填写说明;首页填写说明;首页填写说明-疾病诊断;疾病诊断;例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎;例：冠状动脉粥样硬化行心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死;例如：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸S27.2;入院病情： ;首页填写说明;首页填写说明;手术及操作的填写要求： ⑴ 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） ⑵手术及操作填写顺序为： 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作， 其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。; 操作的选择原则： .多个操作：治疗性操作优，诊断性操作次之 .按日期顺序逐一填写 .仅有诊断性操作，选择重要的诊断性操作（特别是 有创性操）;医疗质量指标与病案首页的联系;医疗质量指标与病案首页的联系;医疗质量指标与病案首页的联系;医疗质量指标与病案首页的联系;医疗质量指标与病案首页的联系;医疗质量指标与病案首页的联系;医疗质量指标与病案首页的联系;诊断质量指标—— 门出、入出诊断符合率 a.符合：指与主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 b.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 c.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。 ;医疗质量指标与病案首页的联系;;入院记录（大病历） 23分;入院记录的要求及内容;主诉;现病史;现病史;既往史;个人史，婚育史、月经史，家族史。;体格检查;辅助检查;初步诊断;入院记录时限性与医师签名;病程记录;首次病程记录;首次病程录 （4分）;上级医师查房记录 ;上级医师查房记录;日常病程记录;日常病程记录（10分） ;日常病程记录（10分）;疑难病例讨论记录;交（接）班记录;转科记录;阶段小结;抢救记录;病危（重）通知书;会诊记录（含会诊意见）;会诊记录（含会诊意见）;知情同意书（15分） ;知情同意书（15分）;特殊检查、特殊治疗同意书;有创诊疗操作记录;有创诊疗操作记录;知情同意书评分注意事项：每缺一项扣10分;围手术期记录（15分） ;围手术期记录（15分）;围手术期记录（15分）;围手术期记录;手术清点记录;围手术期记录;麻醉术前访视记录;麻醉记录;麻醉术后访视记录;围手术期记录;输血、血制品使用 ;输血治疗知情同意书;输血、血制品使用;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;出院（死亡）记录 （5分）;住院期间辅助检查 （2分）;医嘱;诊治合理性准确性 ;书写基本要求 ;书写基本要求;打印病历内容及要求; 2010评分表中大于等于5分以上扣分点;　　1、篡改病历。 　　2、后补病历。 　　3、夹杂其他患者的病历资料。 　　4???检查结果无依据。 　　5、漏记。 　　6、不符合规定的涂改。 　　7、记录时间有误。 　　8、与实际情况不符。 　　9、内容不全。 　　10、无资质人员书写。 　　11、内容相互矛盾。 　　12、签名不规范。;不合格病历的判断;感觉如何？;怎么办？;永康市病历质控中心职责;怎么做？（市质控中心质控措施）;怎么办？（医院质控措施）;效果;目标;