活动度好右足第3跖趾关节压痛 山西大医院.pptxVIP

入院记录 姓 名 出生地 山西太原 性 别 女 职业 退休 年 龄57岁 入院日期2012-10-19 婚 否 已婚 病史陈述者 患者本人入院记录 主诉：间断多关节肿痛8年余，加重15天入院记录现病史：患者于2004年遇冷后出现双手第2、3近端指间关节肿痛，双手第4-5近端指间关节、双手第1-5掌指关节疼痛，无肿胀，伴晨僵＜1小时，无双腕关节肿痛，无颞颌关节疼痛，就诊于太原市类风湿医院，诊断“类风湿关节炎”，给予中药治疗（具体不详），双手指间关节肿痛好转。后遇冷仍有时双手关节疼痛。入院记录2006年就诊于山西省医科大学第一医院诊断“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤 2.5mg/周，后关节症状好转，1年后自行停用甲氨蝶呤，间断“扶他林”对症治疗。时有双手指间关节疼痛。2008年无明显诱因出现双足第1跖趾关节肿痛，无夜间痛、刀割样疼痛，无皮肤暗红色，渐累及双足第5跖趾关节、右足第3跖趾关节，2-3天后疼痛可自行缓解。入院记录后仍有间断双足跖趾关节肿痛。近15天右足第3跖趾关节、双足第5跖趾关节肿痛加重，伴右足背肿胀，行走受限。今为进一步诊治入住我科。病程中，有口干、眼涩，视物模糊，无牙齿块状脱落，无反复腮腺肿大，有腰背痛，无足跟痛，无双侧髋区疼痛，无双侧季肋区疼痛，无肌痛、肌无力，无皮疹、入院记录脱发、光过敏、口腔溃疡，无双手遇冷变白变紫。患者自发病以来，神经、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。入院记录既往史：否认肝炎、结核等传染病史，1986年于山西省人民医院行阑尾炎切除术。否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史无吸烟，药物等嗜好，无冶游史。入院记录月经史：初潮年龄17岁，持续7-10天/周期30-60天，闭经年龄48岁，经量中等，无痛经史，白带正常，妊娠3次，分娩1次，正常足月产1胎，现存子女1人婚育史：27岁结婚，配偶体健。家族史：父母、兄弟、姐妹、均健康，无与患者类似疾病，无家族遗传性疾病。体格检查 体温 36.3 ℃ 脉搏 78次/分 呼吸 20次/分 血压 143/75mmHg身高156cm体重62.5kg一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：双足背色素沉着，皮肤弹性良好，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无水肿，无蜘蛛痣及肝掌淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大体格检查头颅：大小正常，无畸形。眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。体格检查鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻窦区压痛阴性。口腔：唇红，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张。体格检查胸部：胸廓无畸形，无红肿，无触痛。 肺脏 视诊：两侧呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音体格检查心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm。未及震颤，未及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。 听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。体格检查血管 桡动脉：脉律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常。 股动脉：无动脉异常搏动。 足背动脉:搏动正常。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音，无毛细血管搏动征。体格检查腹部： 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3-4次/分。体格检查肛门直肠：未查外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，颈椎棘突及椎旁肌肉压痛阳性。腰椎三向活动正常。双侧骶髂关节压痛（-），双侧“4”字试验阳性，双手第2-3近端指间关节略肿胀，压痛（-）,活动度好，右足第3跖趾关节压痛（+），双足第1、5跖趾关节拇外翻畸形，压痛（-）。四肢肌力Ⅴ级，双下肢无水肿、双足色素沉着。辅助检查血常规日期2012-10-20WBC4.3NEUT53.8HGB135.7PLT401.6辅助检查 尿常规： 2012-10-20 pH 5.5，潜血(2+)，蛋白(-)，比重 1.010 RBC 25/ul,白细胞17/ul,红细胞形态棘性2012-10-22 pH 5.5，潜血(1+)，蛋白(-)，比重 1.015 RBC 6/ul, 红细胞形态棘性20