慢性房颤患者心室率控制策略与优化-东方心脏病学会议.PDFVIP

2018-第十二届东方心脏病会议 慢性房颤患者心室率控制 策略与优化 惠 杰 （huijie92@163.com） 苏州大学附属第一医院 心血管内科 2018年06月01日 上海 目前：房颤治疗的策略和原则  房颤治疗的3个策略：  控制心室率  转复和维持窦性心律  预防栓塞性事件  治疗原则：  发作频繁的阵发性房颤，要积极恢复并维持窦性心律，可选药物 治疗、消融治疗，以及外科治疗  偶发的房颤不需长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药 物终止即可  病程不超过半年的持续性的房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治 疗，以预防复发 临床上房颤治疗策略新的挑战  对于房颤患者是主张积极恢复窦律还是控制心室率一直是 颇具争议的问题  窦律是正常的节律，所以尽力想让心脏恢复到正常的节律， 但由于条件限制遇到许多困难  一项发表在新英格兰杂志上的研究结论：不管是仅控制心 率还是努力恢复节律，并没有明显差异  临床终点（临床终点：全因死亡和血栓栓塞性脑卒中 (CEP)，严重 出血和体循环栓塞）  临床症状都没有什么改善，甚至节律控制的累积死亡率更高 临床研究的思索  5个大型研究，观察了在老年AF患者中，心率控制与节律 控制——AFFIRM 、RACE、STAF、PIAF及HOTCAFE  临床研究的初步结论：转复并维持窦性心律并不优于药物 控制心室率  窦性心律的益处需要进一步肯定  应根据患者房颤的类型、临床代偿状况及基础心脏病的不 同采取不同治疗措施 倾向于控制心室率还是控制节律？ 控制心室率还是控制节律，如何选择？  当房颤患者血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控 制心室率治疗  对慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未解除者，也应 首选控制心室率治疗  房颤伴有快速心室率，尤其是合并显性预激综合征的患 者，血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时 可试行转复并维持窦律，做好后续治疗 心室率控制的评价标准？  目前没有统一的评价标准  指南中规定通常静息心率60~80次/分，中等量活动90 － 115次/分  AFFIRM 研究中，80%患者达到静息心率80次/分， 6分钟 步行试验110次/分以下  RACE 研究中，静息心率100 次/分以下  现有研究中约80~85%能有效控制心室率，5% 需要房室结 消融  2010年 《新英格兰杂志》的一项研究，对于心室率难控制 的患者，放松心率控制标准（静息心率110）和按严格标 准控制（静息80 ，中等活动110），两者的临床终点没 有统计学差别 心室率控制的目标是什么？  按照宽松标准，97.7%的患者可以达到心室率控制的目标， 所以该研究也带来了指南的新变化  在欧洲的房颤指南中对于心室率的控制，2A类分级里  初始治疗时采用宽松标准，即静息心率110次/分是合理的 (Evidence: B)  当采用宽松标准患者仍有症状或出现快速心律失常心肌病时，可 考虑按严格标准控制心室率，即静息心率80次/分，中等量活动 心率110次/分（Evidence: B)  对于心衰伴有房颤的患者，控制静息心率为60~70次/分 如何控制心室率才能达标？  主流的控制方法是药物治疗  在国内、外有一部分患者  房室结消融+起搏  射频消融改良房室结  对于一些特殊的患者，可采用的方法有：  旁路消融（合并预激患者可用）  迷走神经丛刺激等 心室率控制的药物治疗策略  不伴有WPW （旁路前传）的房颤者  首选：钙拮抗剂（CA ）、β受体阻滞剂（BB ）、洋地黄  可选（二线用药）：