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PAGE 1 中华医学科技奖推荐书 一、项目基本情况 科技成果登记号： 序号： 编号： 项目名称 中 文 英 文 主 要 完成人 主 要 完成单位PAGE \# 页：# PAGE \# 页：# （1）如无特殊情况，主要完成人所在单位均应作为主要完成单位，如不作为主要完成单位，则须由该单位出具不参加中华医学科技奖评审的证明材料。 （2）主要完成单位名称应写至主要完成人所在法人单位，不得填写“协作组”、“委员会”等。 （3）应规范填写主要完成单位的全称，名称应与单位公章相符。 项目名称可否公布 可 否 密级及保密期限 主题词 学科分类 代码□□□ □□ □□ 名称： 评审学组 A．基础医学组 B．临床医学组 C．预防医学与卫生学组 D．药学组 E．中医、中药学组 任务来源 A．国家计划 B．部委计划 C．省、市、自治区计划 D．基金资助 E．国际合作 F．其他单位委托 G．自选 H．非职务 I.其他 项目起止时间 起始 ： 年 月 日 完成： 年 月 日 第1完成人所在单位 负责人签名： 公 章 年 月 日 档 案 审 查 意 见 公 章 年 月 日 推荐单位 负责人签名： 公 章 年 月 日 中华医学会科技评审部制 二、项目简介 项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况： （不超过800个汉字） 三、项目详细内容 立项背景 （不超过800个汉字） 详细科学技术内容 （纸面不敷，可另增页） 发现、发明及创新点： （不超过400个汉字） 保密要点： （不超过100个汉字） 与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （不超过800个汉字） 应用情况 （不超过800个汉字） 7．经济效益 单位：万元（人民币） 项目总投资额 回收期（年） 栏 目 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 各栏目的计算依据： 8．社会效益： 四、本项目曾获科技奖励情况 获奖时间 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门（单位） 1.“本项目”是指与推荐中华医学科技奖的项目名称完全一致或内容密切相关获奖项目。主要完成人所获各种奖励与本项目无关的不应填写在此栏目； 2.“科技奖励”是指： 省、自治区、直辖市政府和国务院有关部委常设的科技奖励和中国人民解放军设立的科技奖励； 经科技部批准，其他社会力量设立的科学技术奖励； 省、自治区、直辖市社会力量设立的科学技术奖励。 五、申请、获得专利情况表 国 别 申 请 号 专 利 号 专 利 名 称 六、主要完成人情况表 第 完成人 姓 名 性 别 民族 出 生 地 省（自治区、市） 市（县） 出生日期 年 月 党 派 工作单位 联系电话 通讯地址及邮政编码 □□□□□□ 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 学 位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 主要学术（技术）贡献 主要学术 主 要 学 术 （ 技 术 ） 贡 献 本人签名： 年 月 日 七、主要完成单位情况表 单位名称 第 完成单位 单位性质 A研究院所 B学校 C社会团体 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G其他 联系人 联系电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址及 邮政编码 □□□□□□ 主要学术（技术）贡献 主要学术 主 要 贡