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专业技术资格评审申报表 姓名 单位 申报评审 专业（学科） 拟评审专业 技术资格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室 制 个人声明 本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填表说明 1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式两份）。 2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基本情况 姓 名 性别 出生年月 参加工 作年月 身份证 号 码 取得本行业(专业)准入 资格、时间及证书号码 执 业 类 别 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术职务 及聘任时间 现从事专业技术 工作及年限 拟评审专业技术资格 ︵从高中开始填写︶ 学历情况 学 校 学习专业 学制 学历 学位 毕(肄、结)业年月 奖惩情况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 继续教育情况 （国内外培训、进修或考察情况） 起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试成绩情况 时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合格证号 工作经历 （专业技术工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任何职 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作项目、课题名称 获奖励、专利及效益情况 本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日 期 论著(报告)标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） 本人签名： 年 月 日 任现职以来考核情况 年度︵任期︶考核情况 年 份 受聘专业技术职务(岗位) 考核等次 考核单位 备 注 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单位或人事档案管理单位核实情况 经核查，申报人所填内容及提交的材料属实。 核 实 人（签字）： 单位（印章） 日 期： 日 期： 组织意见 县（市）、区职称部门或市主管部门意见 （盖章） 年 月 日 市、厅（局）人事职称部门意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 评审、登记备案情况 专业（学科）评议组意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评议组组长签字： 年 月 日 评审委员会评审意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 登记备案情况 省、市、县或相应职称主管部门 盖章 年 月 日 备 注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。