黑龙江超限高层建筑工程抗震设防技术专项审查专家成员资格申请表.DOCVIP

申报类型：①建筑□ 档案编号： ②结构□ ③勘察□ 黑龙江省超限高层建筑工程抗震设防技术 专项审查专家成员资格申请表 申报人姓名： 工作单位： (公章) 黑龙江省住房和城乡建设厅 制 2018年09月15日 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 5 申请人承诺 此表内容填写情况真实，如有虚假本人承担诚信责任。 申请人： （签字） 年 月 日 填表须知 1.表格打印或用钢笔、签字笔认真填写（计算机打印亦可），姓名清楚，表格栏目必须详尽填写，不得涂改； 2.移动电话及联系电话必须是本人的有效电话，登记手机号为优先使用联系方式，必须填写； 3.单位推荐的需单位签署推荐意见并加盖公章，同时由申请人提供最高学历证书、居民身份证、职称证书、执业证书、资格证书等复印件作为表格附件，复印件使用A4纸，复印件必须清晰、真实，亦同时原件管理部门进行网上核验； 4.个人申请的需填写单位推荐意见栏，行业获奖证书复印件同时粘贴附页内并与填报内容相符； 5.填写执业（资格）注册专业、证书编号栏时，已注册的填写执业专业证书编号，未注册的填写资格专业证书编号; 6.申请人填报专业，除须填“封面”栏外，还可以根据自己的具体情况填报“备选专业”栏； 7.本表封面的档案编号栏由省主管理部门专家委员会填写。 黑龙江省超限高层建筑工程抗震设防技术专项审查委员会 专家成员资格申请表 姓 名 性别 民 族 相 片 身份证号 身体状况 移动电话 联系电话 参加工作 年 月 行政职务 工作单位 及部门 通讯地址 邮 编 毕业院校 所学专业 及学位 第一学历 所学专业 及学位 第二学历 所学专业 及学位 第三学历 技术职称 评定时间 是否在职 执业（资格） 注册专业 执业（资格） 注册证书编号 现从事何种 专业技术工作 从事专业年限 年 现任专业技术 职务及任职时间 专家推荐专业 工作简历 时间 单位 职 务 学科带头人、课题研究、论文、著作等情况统计表 作为学科带头人 参与的课题启动时间 研究 领域 所属学科 研究方向 行业 标准 课题 研究 情况 技术规范、导则、标准、课题名称 所担任职务 参加的时间 发 表 论 文 情 况 论文名称 刊物名称、刊号 发表时间 本人排序 学 术 著 作 著作名称 出版社 本人撰写 字 数 出版日期 本人排序 完成科研项目、获奖成果、发明专利及参加培训等情况统计表 科 研 项 目 项目名称 项目来源 立项时间 完成时间 主持人 完成情况 获 奖 成 果 课题名称 奖项（等级） 授予单位 获奖时间 姓名（排序） 备注 发 明 专 利 专利名称 申请人 第一发明人 是否授权 专利号 授权日 继 续 教 育 学习科目 学习时间 学习地点 组织单位 培训级别 考核评价 个人从事专业工作主要履历及业绩 （重点填写专业业绩） （页面不足时可增加附页） PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 7 个人证件复印件粘贴栏 （身份证、职称证、学位证、专利证、专家证等复印件） （页面不足时可增加附页） 个 人 推 荐 建 议 （公章） 年 月 日 单 位 推 荐 意 见 （公章） 年 月 日 地市勘察设计主管部门 意 见 （公章） 年 月 日 省 超限 抗震设防专委会审 查意见 （公章） 年 月 日 备 注