盘脊神经根系数定位在SPR术中应用.docVIP

盘脊神经根系数定位在SPR术中应用 　　【摘要】 目的：为腰骶部选择性脊神经后根切断术提供一种简单准确率高的脊神经根节段系数定位的方法。方法：在临床87例SPR术中采用在L4～5椎间盘平面推移L5神经根的方法定位L5、S1神经根系数。结果：L5神经根的硬脊膜外段跨越L4～5椎间盘，L5神经根的硬脊膜裂孔在L4～5椎间盘平面（±3）mm范围内，在硬膜外L4～5椎间盘平面向内推移L5神经根的硬膜外段，在硬膜内观察到L5神经根的硬膜内段及其硬脊膜裂孔被牵动，其内后侧是S1神经根。结论：在选择性L5、S1脊神经后根切断术中，在硬膜外L4～5椎间盘平面向内推移L5神经根的硬膜外段，可在硬膜内观察确认L5神经根的硬膜内段，其后内侧是S1神经根。 　　【关键词】 脊神经； 定位； 腰骶部； SPR 　　中图分类号 R651.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）2-0093-03 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.02.045 　　选择性腰骶段脊神经后根部分切断术（SPR）治疗脑瘫性下肢痉挛的创伤小、并发症少、疗效确切，在国内外已广泛开展[1]。术式也不断改良，跳跃式、限制性椎板切除的SPR，单一椎板切除或单开门或开窗的选择性腰5骶1脊神经后根切断加内收肌切断术治疗下肢痉挛的疗效也得到了肯定，但腰骶部选择性脊神经后根切断术中后根节段系数的定位一直是SPR较为棘手的问题。为此进行了较多的临床和基础研究，包括对脊髓圆锥水平以上的脊髓节段与椎骨对应关系的观察；对腰骶部马尾神经在腰椎管内行程中的形态特点及前后根之间的关系的阐述；神经根与椎板、椎间孔的关系；腰骶部脊神经根在硬膜外间隙的解剖研究；肌电图对腰神经后根节段定位作用的实验研究等[2]。但未见椎间盘与神经根、硬脊膜裂孔的关系的报道。作者通过SPR术中对L4～5椎间盘、L5神经根的硬脊膜内外段及L5神经根硬脊膜裂孔的观察，发现L4～5椎间盘可在SPR术中用于L5、S1神经根节段系数定位。2013年10月-2014年5月，笔者在所有87例选择性腰5骶1脊神经后根切断术中，均采用经椎间盘脊神经根节段系数定位的方法，认为简单、准确率高，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　笔者所在医院2013年10月-2014年5月共施选择性腰5骶1脊神经后根切断术87例，其中加内收肌切断53例，患者均为痉挛型脑瘫，男47例，女40例，年龄3～19岁，平均（6.0±0.3）岁。采用Ashworth肌张力评定标准，全部病例下肢肌张力均在Ⅲ级及以上，8例达Ⅳ级；肌力测定：股四头肌、胫前肌肌力均在Ⅲ级以上。患者均有双侧或单侧踝阵挛阳性和足跟不能着地，交叉步态53例。 　　全部病例术后12～15 d出院，出院检查：56例术后肌张力下降Ⅱ～Ⅲ级，31例下降Ⅰ级，踝阵挛均消失，均未发生大小便功能障碍。32例获术后3个月随访，大小便功能、高肌张力解除、踝阵挛检查同出院检查。22例交叉步态中，15例消失，7例减轻。32例尖足者中，22例足跟着地行走满意，10例足跟着地明显改善但稍差。股四头肌、胫前肌肌力均同术前。 　　1.2 手术方法 　　手术在全麻下进行，对内收肌高肌张力，有交叉步态者先仰卧位行大腿内侧内收肌近端附着点处腱性部分切断松解。然后所有病例均俯卧位，腰部后正中纵切口，66例切除L4棘突椎板，21例L4单开门，显露、切开硬膜囊，确认L5、S1脊神经后根，根据患者单一下肢或双下肢痉挛，确定部分切断单侧或双侧L5、S1脊神经后根。将拟切断的后根分为4束，在神经肌电监测下，根据术前痉挛程度，切断阈值低的1束或2束（25%～50%），并切除一段长约1 cm。生理盐水冲洗，5个0缝线锁边缝合硬膜囊，生理盐水15 ml+地塞米松5 mg用皮试针头注入硬膜下腔，置引流管并逐层缝合切口。 　　1.3 L5、S1神经根的确认 　　1.3.1 确认L4～5椎间隙 根据齐秋长等的方法判断，切除L4椎板、棘突，或L4椎板单开门，显露硬膜囊后，用神经剥离子向内侧推移硬膜囊及硬膜外脂肪组织，触及前方一韧性稍隆起物，就是椎间盘，将6号注射器针插入椎间盘，C臂机照侧位片，观察插入的注射器针是否在L4～5间隙，如果确认有困难，应结合术前胸片、腰椎正侧位片或上移C臂机用显露12肋的照片来帮助确认。 　　1.3.2 找出在L4～5椎间盘平面的硬膜囊后壁的对应点 在“C”臂屏幕上进行：（1）在L4～5椎间盘上下缘的中点作一与椎间盘横断面的平行线（A）；（2）在L4、S1的上关节突之间作一连线（B），B线相当于硬膜囊后缘，两线的交点就是椎间盘平面在硬膜囊后壁的对应点（C），另有一交点是B线与穿刺针形成的交点（D）（图1a）。 　　1.3.3 测算穿刺针在硬膜囊