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使用人类辅助生殖技术治疗不育症 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册(其中一份用反尾夹夹好，申报时供审批办扫描用)。 四、本申请书应负如下资料： 可行性报告 计划生育技术服务机构执业许可证（复印件）和医疗机构执业许可证（复印件） 计划生育技术服务机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 计划生育技术服务机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 与人类精子库的供精意向书 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）  申请单位 名 称 性 质 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工受精 （ ） 人员情况 项目总负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 □专职 □兼职 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： ?人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 ? 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职 □ 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点  布局情况 候诊室________平方米 诊室________间________平方米 检查室_______间________平方米 人工授精实验室________平方米 授精室_______平方米 取精室_______平方米 取 卵 室_______平方米 卫生标准________类 I V F实 验 室_______平方米 卫生标准________类 胚 胎 移 植 室________平方米 卫生标准________类 B 超 室________平方米 卫生标准________类 总面积________________平方米 设备情况 妇 检 床________张 B超仪________台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜________台 解 剖 显 微 镜________台 倒 置 显 微 镜________台 程 序 冷 冻 仪________套 离 心 机________台 百 级 超 净 台________台 二氧化碳恒温箱________台 负 压 吸 引 器________台 精液 分 析设备________套 恒 温 平 台________个 保 温 试 管 架________个 纯 水 制作装置________个 液 氮 保 存 灌________个 液 氮 运 输 灌________个 冰 箱________台 其它设备 其他检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检查 有 □ 无 □  以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 开展项目： 开始时间： 工 作 量： 周期/年 临床妊娠率： 出生率： 工作流程图： 计划生育技术服务机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 计划生育技术服务机构意见： 负责人： 公 章