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PAGE 1 PAGE 8 “万名医师支援农村卫生工程” 受援县医院情况基线调查 医院全称： 填表人签字： 院长签字： 医院章： 填表时间： 年 月 日 省 市 县 行政区代码：□□□□□□ 一、基本情况（A） A1：受援医院所在县是否为民族自治地区(1-是，0-否)： A2：受援医院所在县常住人口： 万人，暂住人口： 万人 A3：受援医院所在县2004年国内生产总值（GDP）： 亿元 A4：受援医院所在县2004年农民人均收入： 元 二、卫生人力（B） B1全院正式职工人数 人 B11 卫生技术人员数 人 B111 医生数 人 B112 护师（士）数 人 B113 卫生技师（士）数 人 B2 临时职工人数 人 B21 合同制护师（士）数 人 B22 合同制医生数 人 B3 根据职称分类 B31 高级职称人数 人 B32 中级职称人数 人 B33 初级职称人数 人 B4根据学历分类 B41 本科及以上人数 人 B42 大专人数 人 B43 中专及以下人数 人 三、科室设置（C） C1 是否设置二