广西壮族自治职工因工伤残待遇审批表（示范文本）.docVIP

广西壮族自治区职工因工伤残待遇审批表（示范文本） 申报单位： 广西区×××公司 申报单位编码：0010×××× 申报日期：200×年×月×日 姓 名 李安 性 别 男 出生年月 1966. 03.01 身份 证号 45010××××××××××××× 家庭 住址 南宁市民主路号 邮编 工伤认定 时间 2012年12月 鉴定时间 2003年1月 公工伤认定书 文 号劳动能力鉴定书文号个人编码 工种 电捍 工伤入院时间 2012年10月 伤残等级 六级 本人受伤前个月平均缴费工资 元 医疗终结时间 2013年02月 医 疗 费 用 门诊、住院费用总额 123456元 社会保险机构支付金额 功能补偿器具费用总额 5800元 社会保险机构支付金额 劳动能力鉴定费 900元 社会保险机构支付金额 一次性补偿金 计发基数 月数 金额 伤残津贴 计发基数 比例 月金额 补发 金额 护理费 计发基数 等级 月金额 补发 金额 比例 金额总计 万 仟 佰 拾 元 角 分 单位 意见 ××××（盖章） 主管部门 意见 ××××（盖章） 社会 保险 审批 机构 审核意见： 审核医疗费共 元，扣除护工费、自费项目共 按规定