江苏国产水质处理器和防护材料生产能力审核-徐州卫生监督所.DOCVIP

PAGE — PAGE 11 — 附件2 江苏省国产水质处理器和防护材料生产能力审核申请表 产品名称 产品类别 产品规格或型号 申请单位名称 申请单位地址 生产单位名称 生产单位地址 邮 编 联系人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料： 1、产品材料及配方（水质处理器类产品需提供与饮用水接触主要材料的卫生许可批件复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的、所申报产品实际生产企业自行送检的检验报告原件；防护材料类产品需提供所有原料的卫生安全合格证明）； 2、生产工艺流程及简图（标明所用到的生产设备及部件或原料）； 3、生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图； 4、与该产品有关的生产设备和检验设备清单； 5、产品标签（铭牌）和说明书。 申请者（签名）： 申请日期： 年 月 日 以下由省级卫生监督机构填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)：