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PAGE PAGE 11 海安县学校卫生监督档案 学校类型：普通高校（ ） 中专技校（ ） 普通中学（ ） 职业学校（ ） 初等教育（ ） 成人教育（ ） 幼儿园 （ ） 其 它 （ ） 办学性质：公 办 （ ） 民 办 （ ） 其 它（ ） 学校名称： 学校地址： 建档时间： 年 月 日 学 校 信 息 一、学校基本情况 学校名称： 机构代码：□□□□□□□□—□□ 学校地址： 邮政编码： 法人代表： 联系电话： 法人代表身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 分管卫生校长： 联系电话： 后勤负责人： 联系电话： 学校餐饮负责人： 联系电话： 医务室负责人： 联系电话： 学生总数： 教职工数： 住校学生数： 学校就餐人数： 学生体检数： 体检单位： 二、学校饮用水 水 源：地面水 □；地下水 □ 供水性质：集中式供水（自来水） □；分散式供水（井水、河水） □ 二次供水：高层水箱（ 只，容积： 吨，负责人： ） 蓄 水 池（ 只，容积： 吨，负责人： ） 桶装水：生产单位： 日用量： 桶（规格 升） 生产单位： 日用量： 桶（规格 升） 供应开水：是□（电加热□锅炉□煮□，日供应量： 升）； 否 □ 备注：相关资料及附表请于12月25日前报南通市卫生监督所监督六科 三、学校食品、公共场所、校医室基本情况登记 单 位 名 称 经 营 项 目 建 筑 面 积 许 可 证 号 核 发 时 间 从 业 人 数 负 责 人 姓 名 电 话 身份证 备注：1、食品：餐饮单位、面包房、食品店等；2、公共场所：招待所、浴室、游泳场所、理发店等 四、学生人数统计 年 级 班 级 学 生 数 住宿生数 男 女 小计 合计 附件：表1 学校卫生基本情况调查表 学校名称： 地址（农村□、县镇□、城市□）： 调查单位及人员： 日 期： 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 保健教师（联系人）： 联系电话： 学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 二、学校类别 1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．托幼机构□ 5．其他教育□ 三、办学性质 1．公办□　2．民办□　3．其他□ 四、校内辅助设施数 1．学生集体食堂□□　2．学生宿舍（间）□□□□　3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□□　5．游泳场所□□　 6．体育馆□□　 7．图书馆（阅览室）□□ 8、食品店（超市□□、小买部□□） 9、旅馆□、招待所□ 10、理发店□ 11、娱乐场所（歌舞厅）□ 五、饮用水 1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．