糖尿病足的介入治疗.ppt

糖尿病足的介入治疗 糖尿病和PAD 糖尿病患者中1/4－1/2存在周围动脉闭塞性疾病(PAOD)，因此糖尿病周围血管病变日益受到重视 截肢术在严重肢体缺血(CLI)患者中几乎不可避免，每年的截肢率为1.8－11.4例/10000患者，而其中糖尿病患者占48% 伴有下肢动脉疾病的糖尿病患者截肢的可能性较非糖尿病的下肢动脉疾病患者高7～15倍 糖尿病患者由于存在神经病变，缺血的症状不典型，发现时常常已十分严重 及早诊断，及早治疗 肢体缺血的临床表现与体征 各种轻微不适:肌肉抽搐 麻木劳累感 间歇性跛行 静息痛 肢体远端的溃疡和/或坏疽 下肢动脉搏动不可触及或极弱 足部皮温低，肤色苍白 合并感染时足背皮肤发红 辅助检查 ABI Doppler ultrasonic CTA MRA DSA PAOD 的分级 Fontaine 分期法 Rutherford 分类法 Fontaine 分期法与Rutherford分类法 治 疗 降低危险因素 控制血糖、降脂、降压、戒烟、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝 功能锻炼和肢体保护 药物治疗 西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等 手术治疗 介入治疗 介入联合手术治疗 介入治疗的优势 微创、疗效确切、安全性高、风险相对较低 1 、对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合 ， 绝大多数不需麻醉 2 、降低住院天数、并发症和死亡率 3 、可重复治疗，即使失败也不影响血管搭桥 介入治疗目的 主要目的：获得直达足部的血流 临床目的：提高生活质量、促进皮肤破溃的愈合、减轻疼痛并且努力避免大型截肢 未必是要保证病人血管长期的通畅 PTA治疗动脉闭塞的方法 穿刺，置入鞘管 导丝导管配合跨越狭窄或闭塞 球囊扩张或支架置入 入路选择 1 同侧股动脉顺行穿刺 2 对侧股动脉逆行穿刺跨越腹主动脉 跨越病变 导丝跨越病变部位是PTA成功的关键 选择合适的导丝至关重要 球囊扩张 低剖面有亲水涂层的长球囊，可用于膝下胫腓动脉的扩张 以近端和远端的血管为参考选择PTA球囊的型号（直径范围为2.0-4.0mm) 如何获得最佳效果 扩张时间要大于3分钟 球囊要逐渐增压，直至完全打开 术后处理 对完全闭塞的血管再通或支架置入后，低分 子肝素抗凝5－7天 长期应用阿司匹林(100mg/d) 并发症处理程序 痉挛 硝酸甘油（0.2-0.6 mg动脉内注射） 延长球囊扩张时间 较大的夹层 延长球囊扩张时间 支架 局部血栓形成 局部给药溶栓 机械血栓消融 穿透 延长球囊扩张时间 局部加压包扎 病 例 介 绍 膝下病变分类 单独一支血管病变 患者赵某，女，53岁，2型糖尿病7年。 左足趾尖麻木，发凉半年余。 左下肢ABI均大于1.0 动脉受累顺序：胫前动脉最常见，其次为胫后动脉和腓动脉 单独一根血管发生病变将引起相应供血区域的缺血症状！！ 膝下两支血管病变 患者崔××，女性71岁。主因左足足趾溃破10天 既往史：糖尿病史20年 查体：左足足趾溃破，波及足背 膝下三支血管病变 对膝下动脉的复杂病变、多阶段狭窄、长段闭塞进行介入治疗，取得了良好的效果 腓动脉重建的意义 较其他两根动脉病变相对晚一些 通过前、后穿支动脉与足背及足底动脉相衔接，供血于前足及足跟 在其他两根动脉不能开通时，重建腓动脉可以取得满意的临床效果 关于下肢动脉PTA的远期通畅率 虽然有研究指出下肢PTA的远期通畅率较低：总的通畅率在1年为86％，5年为73％，10年为17％，但该研究同时指出：该项技术并发症低可在选定的患者中取得合理的临床疗效 也有文献指出PTA的5年通畅率在86％左右 膝下动脉病变的支架植入 PTA后再狭窄是导致腔内治疗远期通畅率低的主要原因。因此,近年来支架植入也开始应用于膝下病变的治疗 内径4mm以下的动脉内放置普通裸支架,形成血栓及再狭窄的机率很高。药物洗脱支架的出现, 初步的解决了这一问题,但其长期效果还有待于进一步证实 球囊扩张 VS 支架植入 目前国内胫腓动脉植入支架的报道还不是很多，所使用的支架多为心脏用的药物洗脱支架，还没有大样本来观察其疗效 期待膝下动脉专用支架的出现 膝下支架病例 患者男性，81岁。因左足溃疡3月余入院。糖尿病史20年 膝下动脉介入治疗的前景 介入器械的发展改进 介入技术的进步 医师技术水平的提高和经验的积累 一般情况： 患者男性，76岁 主因右下肢发凉疼痛3月余，右足第四趾发黑半个月入院 特点：渐进性病程 静息痛→缺血坏死 近期低热 干性坏疽→湿性坏疽 既往史：脑梗塞 糖尿病 吸烟史 专科查体 右足第三、四趾及局部足背均已发黑，可见脓性分泌物 右足皮温较对