超声在类风湿关节炎诊疗中应用进展.docVIP

超声在类风湿关节炎诊疗中应用进展 　　【摘 要】 超声检查越来越多地被应用于类风湿关节炎的临床诊疗中，以提供相关的诊断信息、预后信息以及评估患者的治疗反应。超声在检测关节病变方面有其优越性，且费用相对低廉。但其可靠度受操作者的干扰较大，且目前尚无公认的类风湿关节炎超声评分系统。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；超声；综述 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的以慢性、侵袭性关节炎为主要表现的自身免疫病。随着病情发展，RA将导致关节肿胀、疼痛，甚至关节畸形、功能丧失，并可侵犯内脏，影响生活质量。发达国家RA的患病率为1%[1]；我国大陆地区患病率为0.2%～0.4%[2]。RA的诊断主要依赖于病史、体格检查、免疫学指标及放射学检查。此外，MRI和关节超声亦被推荐用于RA的临床诊疗中。MRI对软组织分辨率高，能发现X线片不能显示的滑膜增厚和血管翳形成，更早地检出骨质侵蚀病变，有助于早期RA诊断以及对预后的判断，但价格昂贵，目前不作为RA常规的检查手段。关节超声对软组织结构分辨率较高，在检测渗出性病变、侵蚀性病变、滑膜炎以及腱鞘炎等方面具有较高的敏感性；易于重复操作，能同时检查多关节，在动态监测方面具有独特的优越 　　性；安全，非侵入性，无电离辐射，无明显禁忌症（对体内有金属植入物或心脏起搏器的患者仍适宜）；费用相对低廉。本文就目前的RA超声评分系统以及超声在RA的诊断、病情评估、治疗指导、疗效评估几方面的应用进展进行综述。 　　1 RA的超声评分系统 　　目前有许多关节超声评价RA的标准方法[3]，较为常见的有28关节半定量法（包括双侧腕、肘、肩、膝及所有近端指间关节、掌指关节）、44关节半定量法（包括双侧腕、肘、肩、髋、膝、踝、中跗骨关节及所有掌指关节、近端指间关节、跖趾关节，工作量大，不适宜用于临床）、12关节半定量法（从44关节半定量法中衍生的简易方法，包括双侧肘、腕、膝、踝以及第2、3掌指关节，有研究认为其敏感性及特异性与44关节半定量法差别不大）、7关节半定量法（仅选取腕，第2、3近 　　端指间关节，第2、3掌指关节以及第2、5跖趾关节，且仅检测临床表现上较重的单侧关节）。 　　Scirè等[4]研究选取44个特定关节进行超声检查，进而评估早期RA患者的病情，结果显示，虽然超声在监测疾病活动性方面较查体更为敏感，但平均每个患者的检查时间约为1 h。 　　Dougados等[5]比较38关节、28关节以及20关节 　　的超声评分系统，发现3种方法至少与查体结果一致，但并未支持任何一种特定关节数目的超声评分方法。该研究显示超声评分系统（38关节、28关节、 　　20关节）与临床评分标准（DAS28等）的观察者内可靠度分别为0.61～0.97和0.52～0.82，建构效度分别为0.76～0.89和0.76～0.88，与C-反应蛋白相关性分别为0.28～0.34和0.28～0.35，敏感度分别为0.60～1.21和0.96～1.36，结论称超声评分系统对滑膜炎的评估至少不亚于临床查体，而并未支持任何一种超声评分方法。 　　Yoshimi等[6]取234例RA患者的24关节（所有掌指关节及近端指间关节、双侧腕关节、膝关节）进行能量多普勒超声（PDUS）评价并累计积分，结果发现，PDUS阳性信号在双侧腕关节、膝关节以及第2、3掌指关节中更频繁出现；进一步的研究发现，8关节（双侧腕关节、膝关节以及第2、3掌指关节）与24关节超声评分的积分密切相关（rs≥0.4），其敏感度为98.1%，阴性预测值为96.2%，并称PDUS的8关节评分系统对临床检测疾病活动度、判断疾病缓解足够简单有效。 　　Aga等[7]对227例早期RA患者及212例确诊为RA患者的36个关节和4条肌腱（所有掌指关节、跖趾关节，双侧第2、3近端指间关节、桡腕关节、腕骨间关节、远端桡尺关节、肘关节、膝关节、距骨小腿关节，双侧胫后肌腱、尺侧腕伸肌腱）进行灰阶超声（GSUS）和PDUS评价和评分累积（0～3半定量评分）；之后进一步选取7关节/2肌腱（第1、2掌指关节、跖趾关节，第3近端指间关节，桡腕关节，肘关节，胫后肌腱，尺侧绕伸肌腱）和9关节/2肌腱（增加了第5掌指关节、跖趾关节）两套方案重新进行积分，结果两套方案分别保留了总GSUS和PDUS积分93%和92%的信息。 　　Tan等[8]提出个体化的超声检查，一项对12例 　　RA患者进行个体化超声检查的预试验发现，无论是单纯个体化的超声检查（选取7～12个在超声检查中最常见的发炎关节）还是复合个体化超声检查（选取有临床症状、体征的关节），与已存在的临床评价方法（包括DAS28）相比都更能判断RA的炎症情况。 　　目前国际上尚无公认统一的超声评分系统。