消化道出血讲课２００７０３１５精简版.ppt

前言 　急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-150/105人。 在社会经济状况低的地区最高。 多数死亡发生在有严重并发症的老年患者。 死亡率在专业科室较低，这可能与技术发展无关，而是由于对治疗方案和指导原则的遵循。 建议的分级 A级　　●来自大规模随机临床研究的证据。　　●荟萃分析 B级　　●高质量的未接受治疗者的非随机队列研究。　 ●高质量的病例系列报道。 C级　 ●专家基于生理学、讨论研究、或一级原则的意见。 定义 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。 诊 断 思 路  一、上消化道出血诊断的确立 （一）排除消化道以外的出血因素 （二）判断上消化道还是下消化道出血 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三、出血的病因诊断 四、出血是否停止的判断 出血量判断 成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50-100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 出血是否停止 生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析 继续或再出血指征 ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进； ②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； ③血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 ●黑便是指排出柏油样大便。 ●便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。 ●再出血是指伴发休克(脉率100次/分，收缩压100mmHg、中心静脉压下降5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。 　急性上消化道出血的原因 入院要求 医务人员 诊断为急性上消化道出血的入院患者应由胃肠病内外科医师与其他学科的会诊医师合作负责。 由内外科低年医师24小时观察和有经验的护士进行护理。 入院安排 应收住入院或转诊到安全的环境。 重症患者应收入重症监护室(ICU)。所有接受这些患者的单位应有昼夜的专业医护(包括急诊内镜)。 输血 必须有24小时输血服务。血库应备有O型Rh阴性血液以备急用。 内镜检查 应有上消化道内镜检查的设备。 虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的临床研究，但胃肠病学家的共识是，准确诊断出血的原因有助于治疗，以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。 内镜检查 大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查，最理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急诊内镜检查。 需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行，在普通病房进行似不恰当。 轻-中度出血患者可在次日进行内镜检查，因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。 治疗方案 上消化道出血处理方案应分发给所有治疗这些患者的医师和护士(包括内外科、老年科、入院处、实验室和药房人员)。 记录 必须清楚记录患者入院时和入院后的详细事件，应有正式的内镜报告，准确描述具有预后重要性的条目和治疗方法。 处理 患者的处理由出血严重程度、原因以及是否存在其他伴发病而决定。例如，对相对轻度出血的年轻患者可以较快出院，对有多种伴发病的重度出血老年患者应在加护病房中治疗(C级)。 病情评估 出血严重程度的评估 入院时将患者分为高危或低危组是很重要的。 表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究显示这一标准可准确预示死亡(A级)。 总分3者伴有良好的预后，总分8者伴有高死亡危险性(A级)。 　　　　 ?????? 治疗方法 治疗 按照静脉曲张及非静脉曲张有所不同 方法：复苏 内镜 药物 手术 图 1 急性消化道出血的处理流程 复苏 优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。 必须建立静脉内通路，识别伴发疾病并予以适当治疗，并进行血常规检查，评估出血的严重程度。 轻度、中度和重度危险性的确定仍需通过临床进行判断。 初始就诊时的急诊血液检查有血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。　　　　　 复苏 轻度或中度出血： 脉搏和血压正常，血红蛋白100g/l。 患者无显著的伴发疾病，多数小于60岁。 这些患者住入普通病房，病情稳定者可饮水。