申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书-三乡.docVIP

PAGE 1 附件5： 申请社会救助家庭经济及财产状况申报表和声明书（授权书） 三乡镇 村（社区） 1．救助类别 □ 最低生活保障 □ 重特大疾病医疗救助 □ 临时困难救助 □ 低收入救助 □ 特困供养（三无、五保）□ 其它 ﹡请在前小框内勾选 2．家庭基本情况 家庭成员基本信息 姓　名 与申请人关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 法定赡养、扶养、抚养义务人基本信息 姓　名 与申请人关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3．家庭收入信息 ■就业所获得的收入 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 ■经营净收入 经营者姓名 过去（一年/半年/平均每月）收益 元 ■退休金 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■养老保险金 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■失业保险金 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■获得赡养、扶养、抚养费 获取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 获取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■农村农副业生产收入 家庭过去（一年/半年/平均每月）收入 元 ■村集体分红等收入 家庭过去（一年/半年/平均每月）收入 元 ■其它需要登记的收入 备注：申请最低生活保障、低收入救助以“半年”填报； 申请重特大疾病医疗救助、临时困难救助以“一年”填报； 4．家庭财产信息 ■现金 元 ■股票 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 ■公积金 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 ■房