暨南大学第三附属医院珠海市人民医院心内科石理.ppt

识别出血高危患者 ?评分结果说明：??≤20分：极低危（出血率为3.1%）??21~30分：低危（出血率为5.5%）??31~40分：中危（出血率为8.6%）??41~50分：高危（出血率为11.9%）??＞50分：极高危（出血率为19.5%） 如何对待高危患者 对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI。如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPI。对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需循证证据证实。现有研究提示泮托拉唑效果较好； 对于非高危患者，以及高危患者在停用PPI间期，可使用黏膜保护剂（如瑞巴派特）、H2受体拮抗剂（如法莫替丁）。 三方共识之三 对使用抗血小板治疗的患者进行出血监测 出血监测 对所有接受抗血小板治疗者，都需进行出血监测： ①嘱患者观察便色，识别柏油样便； ②检查便潜血，建议每次复诊时检查； ③检测血常规，如每月1次，观察血红蛋白是否有下降趋势。若结果提示疑似出血或有出血征象，可行胃镜检查，以便早期诊治。 总结 鉴于目前关于氯吡格雷与PPI合用是否降低氯吡格雷疗效的研究结果不一致，尚不能对此问题定论。根据具体临床情况，氯吡格雷与PPI仍需联用，但临床医生应提高警惕，注重自己的D级证据，同时继续关注新的研究结果。 我的疑惑 当上消化道大出血遇到急性心肌梗死 PPI静脉剂型的选择 我们是否能做些什么，科研创新？ 泮托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑有所不同，其在代谢过程中有一个转硫基作用且对CYP450依赖性酶的亲和力低，特别是对CYP2C19抑制作用远低于其他PPI。另外，泮托拉唑还具有独特的Ⅱ期代谢途径，当有其他药物在Ⅰ期代谢时，它可通过Ⅱ期途径代谢，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少了体内药物间的相互作用。 * 雷贝拉唑虽然也是苯并咪唑衍生物，但其主要代谢途径是经非酶降解，因此对 CYP2C19和CYP3A4影响较少，但其代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYP450同工酶CYP2C19具有较强的抑制效力，其抑制常数Ki为2到8 μM，这可能也会引起具有临床意义的药物相互作用。 * 近期的一项研究中，奥地利学者对接受冠脉介入（PCI）手术的300例CAD患者进行了分析，比较PPI伴随治疗或无PPI伴随治疗对氯吡格雷的反应性有何影响。结果显示,血小板活性指数（PRI）和二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率，在使用埃索美拉唑、泮托拉唑以及未使用PPI组患者中没有差异。在该研究中，奥美拉唑对氯吡格雷抑制血小板的减效作用并未出现在使用埃索美拉唑或泮托拉唑的患者身上。 * 因有研究表明，发生消化道出血后停用抗血小板治疗会增加患者全因病死率，死因主要是心血管事件。在积极采用内镜下止血等综合治疗措施控制出血后，对仍有严重心血管事件风险者，应再考虑应用抗血小板药物，并联用PPI至少8周。 还应谨防长期应用PPI带来的其他风险，因其强力的抑酸作用，可导致肠道菌群紊乱，如发生艰难梭状芽孢杆菌性腹泻可危及生命。 * 多项临床研究显示，氯吡格雷与阿司匹林的消化道出血风险几乎无差异。在氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较（CAPRIE）研究中，二者严重消化道出血发生率分别为0.52%和0.72%，差异仅为0.2%，无临床意义。2006年拉纳斯（Lanas）等的研究也显示，二者消化道出血风险相似。 * JAMA上发表的这项研究有一定局限性。首先，它是回顾性研究；其次，未考虑CYP多态性，不清楚白人、非裔或亚裔人群的情况有何不同；再次，该研究未进行分层分析，如所纳入人群的生活方式（吸烟、饮酒等）资料不详。因此，不能以此否定PPI，其结果只是给我们提出警示。 * 多个实验室证实奥美拉唑减少了氯吡咯泪的抗血小板作用，大部分数据证明，主要通过CYP2C19起作用。 多个实验证明PPI与氯吡咯泪联用增加心血管事件发生率 * 暨南大学第三附属医院 珠海市人民医院心内科 石理 冤家对头—东窗事发 为了降低抗血小板治疗患者的消化道出血风险，加用质子泵抑制剂（PPI）似乎已成为临床常规，但今年初《加拿大医学会杂志》[CMAJ 2009，180(7):713]和《美国医学会杂志》[JAMA 2009，301(9):937]发表的两项大规模回顾性研究对这一用法提出了质疑。两项研究均显示，氯吡格雷与PPI联用增加心血管事件发生风险。此后美国FDA也发出警告，提醒医生警惕以上两药联用的风险。 矛盾焦点 抗血小板治疗相关消化道出血现状如何？ 近期发表的两项研究对临床影响如何？如何评价？ 所有PPI会影响氯吡格雷的效果嘛？ 如何预防抗血小板药物引起的消化道出血？ 患者发生消化道出血时，如何处理？ PPI—药理作用 众矢之的——CYP2C19 PPI与氯吡格雷的药代学影响 ?氯吡格雷通过细胞色素P450（CYP）同工