2018年5月最新修订十八项医疗质量安全核心制度.doc

一、首诊负责制度 （一）目的 保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。 （二）适用范围 全院各临床科室、执业医师。 （三）定义 首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。? （四）基本要求? 1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。? 2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。? 3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。? 4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。? （五）内容 1、原则 （1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。 （2）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 （3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 2、门诊： （1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。 （2）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。 （3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。 （4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。 （5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。 （6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。 （7）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。 （8）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。 3、留院观察 （1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。 （2）诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗。 （3）诊断尚未明确的患者：在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （4）急、危、重患者：首诊医师应立即采取积极措施负责实施抢救。 （5）非所属专业疾病或多科疾病：应组织相关科室会诊或多学科会诊。具体参见《全院多学科会诊制度》。 （6）转院患者：按照《转院、转诊制度》安排转院。 （六）监管 1、科室应设立医疗核心制度落实情况检查记录本，医务人员应严格执行医师首诊负责制度，要求医务人员知晓率达100%。 2、医务科负责对全院医师落实首诊负责制情况进行医疗质量检查，每月一次，并现场询问医师2人知晓情况。 二、三级查房制度 （一）目的 为确保各级临床医师履行职责，有效提升低年资医师经验和技术能力的不足，保证医疗质量，体现上级医师在科研教学等方面的指导作用，提升诊疗水平。 （二）适用范围 全院各临床科室、执业医师。 （三）定义 指患者留观期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （四）基本要求? 1、实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。? 2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。? 3、各级医师应根据医院授予的医疗权限实施医疗决策。? 4、明确查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。? 5、明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。?明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。? （五）内容 1、三级医师任职条件 临床科室聘任的三级医师应该合理完善。其中一级医师是指:取得执业医师资格、经注册取得执业证书的住院医师。二级医师是指取得主治医师任职资格的医师（包括住院总医师），且被医院评聘者。三级医师提指取得副主任医师及以上职称的医师，且被医院评聘者。 具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。 2、医师查房频次 经治住院医师每个工作日晨间及下午至少各查房1次，非工作日晨间每天至少查房1次；主治医师每日至少查房1次，（副）主任医师/科主任/诊疗组长每周不少于3次。新入院病人原则在24小时内最迟不超过48小时，有上一级医师查房意见，急诊病人应当在8小时内有上级医师查房意见，急危重症病人应通知上级医师立即到场进行诊查，并做好相关记录。 手术科室：术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。? 3、下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规定向上级医师