规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定.docVIP

规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定 ? 一、医保患者住院(包括异地医保)，医院必须与其签署《基本医疗保险参保人住院知情书》(下简称《住院知情书》，详见附件1)。《住院知情书》的签署工作由收治科室接诊护士负责落实。 二、各科室为住院的医保患者提供超出《三大目录》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时，必须与其签署《基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书》（下简称《自费项目同意书》，详见附件2)，患者或其家属签名同意使用的自费项目，各科室方可为其提供。《自费项目同意书》的签署工作由开医嘱的医师负责落实。 三、《住院知情书》和《自费项目同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。 四、操作流程： 1、医保患者办理入院手续后到病区，由收治科室负责将《住院知情书》及《自费项目同意书》夹入住院病历。 2、收治科室接诊护士负责落实《住院知情书》的签署工作。 3、管床医师落实《自费项目同意书》签署手续，要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费项目同意书》的空格上，并逐项履行患者或其家属签名手续。 4、医师为医保患者在新HIS住院系统开立自费项目，系统会主动提示须签署《自费项目同意书》，如开立的是还未签署《自费项目同意书》的自费项目，由开医嘱的医师落实《自费项目同意书》的签署手续。 5、患者出院时，住院科室负责将《自费项目同意书》及《住院知情书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。。 6、病案管理科归档住院病历时，检查《自费项目同意书》及《住院知情书》是否保存完好。 7、医保科根据病案管理科提供的未签《自费项目同意书》及《住院知情书》的名单反馈给各相关科室，并对其按违反管理规定进行处理。 五、违反管理规定的处理： l、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，患者拒付的相关费用由经办（责任）医师承担。 2、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，引起患方投诉的，扣科室当季度质控分1分，并扣科主任当季度奖励考核性补贴的10%，不发当年度科室医保定额差额奖。 3、若缺患者或家属签名、缺《自费项目同意书》或《住院知情书》，扣各相关科室质控分0.1分／份。 六、本规定由医保科负责解释并监督执行。 七、本规定自发文之日起实施。 ? 附件： 1、《住院知情书》 2、《自费项目同意书》 保山市隆阳区沙坝卫生院基本医疗保险参保人住院使用 自费项目同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 医保病友： 为维护您的合法权益，按医保政策的有关规定，医师需要为医保患者使用超出《三大目录》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时，应由患者或其家属签名同意后才能使用。 现根据您的病情需要，您可以使用以下自费项目，您是否同意？请您或您的家属在下表的有关栏目签名。 选择类别 同意 不同意 签 名 一、麻醉过程需用的自费项目 　 ? 　 二、《三大目录》范围以外的自费项目 　 ? 　 编号 《三大目录》范围以外的自费项目明细 　 ? 　 1 　 　 ? 　 2 　 　 ? 　 3 　 　 ? 　 4 　 　 ? 　 5 　 　 ? 　 6 　 　 ? 　 7 　 　 ? 　 8 　 　 ? 　 9 　 　 ? 　 10 　 　 ? 　 11 　 　 ? 　 12 　 　 ? 　 13 　 　 ? 　 14 　 　 ? 　 15 　 　 ? 　 16 　 　 ? 　 注：1、使用选择类别第一项有关项目，原则上每个医保患者应同意使用，以保证诊疗顺利进行。 2、使用选择类别第二项有关项目，主管医师必须征求患者或家属意见，并逐项履行其签名手续。 3、《三大目录》指基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围。 4、《自费项目同意书》请随病历保存。