给药错误不良事 件分析报告(一季度).docVIP

PAGE PAGE 1 给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。 二、给药错误基本情况（见表1） 表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况 项目 内容 例数 百分比 班次 白班 8 88.9% 夜班 1 11.1% 时段 工作日 5 55.6% 周末 4 44.4% 发现时机 用药中 5 55.6% 用药后 3 33.3% 其他 1 11.1% 发现人员 责任人 4 44.4% 护士长 4 44.4% 同事 1 11.1% 医生 0 0% 家属 0 0% 病人 0 0% 班次：白班发生率高于夜班 时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后 三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。 表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计 项目 内容 例数 百分比 患者症状体征 无症状 7 77.8% 生命体征改变 2 22.2% 过