2型糖尿病与围手术期血糖管理.pptVIP

河南省骨科医院ICU 何冬梅 糖尿病 糖尿病累及全身各个重要器官，在我国，糖尿病心、脑和周围血管疾病风险增加2-7倍，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者所有原因死亡、心血管死亡、失明、下肢截肢风险均明显提高，心血管疾病是糖尿病致死致残主要原因。目前我国糖尿病呈快速增长趋势，更为严重的是有60%未被诊断，或血糖控制不理想。 在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍。文献报导，约1/3的长期糖尿病患者有插管或植入喉镜困难。 糖尿病危险因素 糖尿病是骨科疾病患者中常见的并存症之一, 由于糖尿病患者抗感染及组织愈合能力较差, 而骨科手术常有植入物, 一旦感染, 保守治疗常难奏效, 需再次手术行病灶清除甚至取出植入物, 导致整个手术的失败, 后果严重。 糖尿病常见危险因素：①年龄65岁；②糖尿病病程5年；③空腹血糖13.9mmol/L；④糖尿病合并肾病、心脑血管症状、水电解质紊乱；⑤手术时间90min；⑥全身麻醉。 糖尿病定义及分型 糖尿病是由遗传因素和环境因素共同引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素缺乏和（或）胰岛素作用缺陷引起。长期糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱引起眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性损害，应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高糖综合征。 糖尿病分1型（胰岛素β细胞和胰岛素绝对缺乏需胰岛素治疗）、2型（主要，从胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）、特殊类型（少见）。 胰岛素抵抗和分泌障碍 胰岛素抵抗：胰岛素作用靶器官（主要是肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素敏感性降低。 β细胞功能缺陷：①胰岛素分泌质和量的缺陷：早期正常或升高，晚期分泌降低，胰岛素分泌比例降低。②胰岛素分泌模式改变。 正常胰岛素分泌时相：第一时相　快速分泌相，进餐5-10分钟后一个高峰，持续时间5-10分钟；第二时相　延迟分泌相，慢而持久，于餐后30分钟出现一个高峰。第三时相　对葡萄糖反映下降，餐后1-1.5小时出现，胰岛素分泌减少至基础分泌状态 糖尿病诊断 诊断糖尿病时必须用血浆测血糖。 空腹血糖：3.9-6.0mmol/L正常，6.1-6.9mmol/L受损，≥7.0mmol/L考虑糖尿病，空腹的定义是至少8 小时未摄入热量。 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 2 h：血糖＜7.7mmol/L正常糖耐量，7.8-11.0mmol/L糖耐量降低，≥11.1 mmol/L考虑糖尿病。 有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11. 1 mmol/L。如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。 糖化血红蛋白≥6.5%（ADA);8-12周平均血糖水平。 糖尿病并发症 糖尿病预防 生活方式干预：管住嘴（低脂、低热量）；迈开腿（每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，每周至少3天，不能连续超过2天不运动）；控制体重。 二级预防：①降压：收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg。血压≥140/80 mmHg，应药物治疗使血压达标。②调脂：LDL-C目标值是2.6 mmol/L，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。?抗血小板：男性50岁或女性60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）用阿司匹林（剂量75~162 mg/d），阿司匹林过敏者用氯吡格雷（剂量75 mg/d）。急性冠脉综合征后双联抗血小板治疗一年。④戒烟。 糖尿病治疗 糖尿病教育、饮食治疗、体育锻炼、药物治疗和血糖监测。 药物治疗： 磺脲类（格列齐特、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮）：刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素。围手术期、感染、酮症酸中毒、高渗昏迷、严重肝肾功能不全禁用。不良反应：低血糖。 糖尿病治疗 双胍类（二甲双胍）：抑制糖吸收，增加糖利用，减少肝糖异生及肝糖输出。特点：单独应用不会产生低血糖。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。 噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮）：增强胰岛素在外周组织敏感性，减少胰岛素抵抗。不良反应：水肿、体重增加、头痛、心衰及女性远端四肢骨折等。 葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、米格列醇）：减少葡萄糖吸收，降低餐后血糖。进餐时嚼服。 糖尿病治疗 非磺脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈 胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂：艾塞那肽，适应肥胖、胰岛素抵抗患者，不能用于T1DM、DKA及胰腺炎。三线用药。 肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂：减少GLP-1的失活，增加内源性GLP-1水平。 糖尿病治疗 胰岛素：适用于①高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒②严重感染、创伤、手术、急性心梗及脑血管意外等应激状态③肝、肾功能不全④需要糖皮质激素治疗疾病⑤药物控制不理想等。 分类：短效、速效、中效、长效。 胰岛素使用原则 超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高