治未病服务满意度表.docVIP

“治未病”预防保健服务效果 ——健康情况改善和服务满意度 调 查 表 您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表（回答以下问题）。 非常感谢您的大力支持！ 说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预和／或他助干预）满3个月的服务对象。 姓 名 联系电话 性 别 □男 □女 职 业 年 龄 □≤20岁 □20～29岁 □30～39岁 □40～49岁 □50～59岁 □60岁及以上 学 历 □小学及以下 □初中 □高中或中专 □大专 □本科 □硕士及以上 医疗付费方式 （可多选） □公费医疗 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业性医疗保险 □自费 □其他 过去一年住院次数 □0次 □1次 □≥2次 过去三年接受 健康体检次数 □0次 □1次 □2次 □≥3次 接受“治未病”预防保健服务的时间 □6个月～1年 □1年～2年 □≥2年 了解“治未病”预防保健服务的途径（可多选） □报纸 □杂志 □电视网络